М и моро 4 класс 1 часть: Часть 2 упражнение — 311 гдз по математике 4 класс Моро, Бантова

ГДЗ по математике 4 класс Моро: часть 1, часть 2

Автор Беликова Ирина На чтение 4 мин Просмотров 124

Каждый современный человек пользуется интернетом. Этот ресурс позволяет совершать покупки, узнавать ответы на вопросы, а также учиться чему-то новому. Математика – это настоящая царица наук, например, ГДЗ по математике 4 класс Моро. Она считается самой сложной, но в то же время нужной для каждого человека.

Её изучают в школе с первого класса. Не все школьники могут с легкостью справиться со сложными заданиями. Есть множество детей, которые ленивые и не хотят сидеть над домашними заданиями, так как есть иные развлечения. Гуманитарный склад ума не позволяет получить знания и навыки, ведь он к этому не склонен. При возникновении проблем можно использовать ГДЗ по математике 4 класс Моро, Бантова, Бультюкова. Достоинства:

• можно заходить в любое время бесплатно;
• есть проверенные и подробные решения задач;
• сайт адаптирован под телефон, планшет и ПК.

В наши дни, чтобы получить ответы на нужные вопросы не обязательно шерстить литература. Получить решение задачи, можно просто перейдя на сайт и выбрав нужную страницу. Данный онлайн помощник нужен тем, кто ежедневно проверяет уроки и детям, которые не могут самостоятельно найти ответ.

ГДЗ за 4 класс авторов М. И. Моро, М. А. Бантова, Г. В. Бельтюкова способно помочь не только проверить количество знаний, но и даст возможность с легкостью освоить пройденный или будущий материал. Благодаря такому чудесному помощнику, каждый ученик сможет статья настоящим профессором в мире математике. Все знания без сомнений пригодятся в будущем.

Учителя могут использовать решебник для быстрой проверки домашнего задания учеников. Отстающие школьники смогут догнать своих сверстников, разбирая задачи более детально, чтобы знать, как выполняются задания по аналогии.

Учебник. Часть-1. Ответы к стр. №…

Учебник. Часть-2. Ответы к стр. №…

Как учиться отлично по ГДЗ Моро, Бельтюковой и Бантовой?

Работа дома проходит намного лучше, так как нет постороннего шума и можно полностью сконцентрироваться на поставленных задачах с помощью решебника и полученных знаний на уроке. Теоремы, формулы и правила, выученные на уроке, значительно ускорят, а также улучшат процесс решения домашних задач.

На помощь всегда придёт ГДЗ авторов Моро, Бантовой, Бельтюковой за 4 класс. Он призван повысить качество знаний, а также улучшить оценки. Мир интернета позволяет сократить траты на книги и экономит время. В строке поиска достаточно ввести ГДЗ за 4 класс Моро и выбрать нужную страницу с ответами. Дети не должны просто списывать, ведь необходимо тщательно разобраться, почему получилось такое решение задачи.

Что можно найти в решебнике в Моро за 4 класс?

В качестве репититора может быть как школьный учитель, так и онлайн преподаватель в виде решебника. В решебнике, который состоит из двух частей, есть множество важных и нужных тем, которые есть в школе. Таким образом, можно получить ценные и важные знания, что помогут решать любые задачи в краткие сроки, а главное правильно.

Современное онлайн ГДЗ – это лучшее решение, как для школьников, так и учителей. Он облегчит сразу несколько задач и будет помогать в дальнейшем корректно и с умом получать ценные навыки. Решебник – это не просто сборник ответов, но и носитель знаний. Чтобы действительно достичь успехов в школе, необходимо не только списывать, но и понимать, как получился ответ. Для закрепления навыков и знаний стоит воспользоваться ГДЗ М.И. Моро, М.А. Бантова, Г.В. Бельтюкова был создан онлайн решебник. Данный сборник отлично подойдёт для школьников 4 класса, которые не могут самостоятельно справиться с задачами.

Работа с ГДЗ за 4 класс нужна только для проверки знаний, поэтому специалисты напоминают об этом всем посетителям сайта. Подобные пособники в бумажном или онлайн формате не отличаются своим составом и корректностью решений. Не обязательно каждый год покупать ГДЗ, ведь достаточно просто посетить сайт и найти нужное задание с готовым ответом.

ГДЗ Страница 41 из учебника по математике 4 класс 1 часть Моро М.И.

178. Переписываем таблицу площади.

179. 1) Вырази в квадратных метрах:

800 дм² = 5 м²
3 800 дм² = 38 м²
5 000 дм² = 50 м²
10 000 см² = 1 м²
60 000 см² = 6 м²
2 км² = 2 000 000 м²

2)

3 см² 10 мм² = 310 мм²            2 м² 50 дм² = 250 дм²
6 дм² 05 см² = 605 см²            3 км² = 3 000 000 м²

180. Объясни, в каких единицах могли измерить площадь.

Расположи площади этих предметов в порядке их уменьшения.

4) спортивного зала — 100 м²;
3) письменного стола — 66 дм²;

2) почтовой открытки — 150 см²;
1) почтовой марки — 300 мм²;

181. Сравни.

1 м² > 99 дм²            1 км² > 999 999 м²
1 дм² < 110 cм²        1 м² < 11 000 см²
1 cм² < 101 мм²        1 дм² < 10 001 мм²
1 м² > 9 999 cм²        1 м² < 110 дм²

182. У продавца осталось 840 пачек чёрного чая, а зелёного — в 3 раза меньше. На сколько больше осталось пачек чёрного чая, чем зелёного?

1) 840 : 3 = 280 (п.) – зелёного
2) 840 – 280 = 560 (п.)
Ответ: на 560 пачек чёрного чая больше.

183. Поставь скобки так, чтобы равенства стали верными.

(140 – 80) : 4 • 5 = 75          8 • 30 – 30 : (3 • 5) = 238
(140 – 80 : 4) • 5 = 600        8 • (30 – 30) : 3 • 5 = 0
140 – 80 : (4 • 5) = 136        (8 • 30 – 30) : 3 • 5 = 350

184. 1) Выпиши названия всех разносторонних треугольников и равнобедренных треугольников.

Разносторонние треугольники: BCM, MKO, OAD.
Равнобедренные треугольники: CMK, KOD.

2) Найди среди равнобедренных треугольников равносторонний и подчеркни его название.

3) Выпиши названия всех прямоугольных, остроугольных и тупоугольных прямоугольников.

Прямоугольные треугольники: CBM, OAD.
Остроугольные треугольники: BCM, MKO.
Тупоугольные треугольники: DOK.

4) Выпиши названия всех четырёхугольников.

ABCD, KOAD, BMKC, AMKD, ADCM, BCDO, DOMC, OBCK, OMCK.

5) Подчеркни название прямоугольника.

 

Сандро Шварц: «Динамо» хочет быть неудобным соперником для всех команд

— Мы проведем первую игру дома. Учитывая ситуацию с коронавирусом, она не позволит нам полностью заполнить трибуны. У нас еще свеж тот матч с ЦСКА, который мы закончили в конце прошлого сезона. Это была эмоциональная игра. В воскресенье тоже ждем интенсивный поединок. Сыграют равные команды, но мы постараемся склонить чашу весов в свою пользу.

— Второй раз «Динамо» упускает преимущество. Так было с «Тамбовом» и «Уфой». Как это возможно, и как вы на это влияете?
— Я бы не стал сравнивать эти две игры. Это две разные команды по классу. Ели говорить об «Уфе», при счете 2:0 и после красной карточки мы играли в большинстве, но не так активно действовали, а в некоторых моментах были достаточно пассивны. Мы после этого сделали анализ, подумали, что надо улучшить. На протяжении 65 минут мы доминировали. Из того, что можно улучшить, мы можем проводить в одном ритме в одной интенсивности весь матч.

— В чем изменился ЦСКА по сравнению с прошлым сезоном? Чем нынешние армейцы могут доставить больше сложностей?
— Не стану сравнивать эти команды. Сейчас новый тренер и есть вероятность того, что ЦСКА предстанет с другим лицом. Об игре армейцев у нас есть представление, мы видели их встречу с «Уфой» вживую, а также матч с «Локомотивом». У ЦСКА были моменты. Что касается схемы, то оба матча ЦСКА провел 4-1-4-1. Ту схему, которую они выберут, сложно угадать. Все зависит от стартового состава соперника. Это быстрая команда, которая хорошо играет в переходных фазах.

— Если верить СМИ, на девяносто девять процентов закрыта сделка по Макарову. Можете это подтвердить и дайте характеристику этому игроку? На какой позиции вы его видите?
— Я пока не могу подтвердить эту информацию. Ждем окончательного решения и подписанного контракта. Это хороший футболист, который усилит команду. Я надеюсь, что последние шаги к подписанию Макарова будут сделаны.

— Если сегодня будет подтвержден переход Макарова, сможет ли он сыграть с ЦСКА?
— Как только официально подтвердим подписание с ним контракта, то примем решение по его участию в матче с армейцами. Он находится в хорошей форме и, вероятно, смог бы принять участие в ближайшем матче.

— Расскажите о травмированных игроках: Лесовом, Грулеве, Слае?
— Грулев хорошо проводит последние тренировки, но он выпадал на две-три недели. Слай частично тренировался в общей группе. Лесовой в ближайшей встрече не сыграет.

— Моро и Фомин надежно сыграли с «Ростовом», но не так надежно с «Уфой». Они выйдут против ЦСКА?
— Не скажу, что они плохо сыграли в Уфе. Вся команда хорошо провела первые 65 минут, но после красной карточки мы ослабили хватку и потеряли контроль. Для нас эти ребята очень важны в построении игры. В матче с ЦСКА оба примут участие.

— Скопинцев с Уфой вышел в атаку на левый фланг. Вам понравилось, как он сыграл на новой позиции?
— Для нас это было сложное решение оставить Скопинцева на скамье запасных, а не выпустить в стартовом составе. Но мы руководствуемся тем, как будет лучше команде. Скопинцев хорошо работает, хорошо провел игровое время, которые ему выпало с «Уфой». Это новая для него позиция. Он обладает высокий атакующим потенциалом. Нам важно было создать конкуренцию на каждой позиции. Вероятно, что Дмитрий выйдет в стартовом составе.

— «Динамо» набрало шесть очков. Ожидали такого старта? В чем еще можно прибавить?
— Мы понимали, что у нас непростое начало сезона – два выездных матча, но попытались в свою копилку положить очки. Стараемся показать лучший результат в каждом матче. Анализируя две встречи, ребята недоработали на 10% от того, что мы требуем. В каких аспектах надо быть лучше? Во владении мячом, в обороне, в игре при потере мяча, в переходных фазах атаки.

— Знаете ли вы, что «Динамо» для ЦСКА неудобный соперник и обращаете внимание на такие факты?
— Мы хотим быть неудобными соперникам для любой команды. Это также относится к ЦСКА. Если говорить о прошлой игре, когда мы заканчивали сезон, мы одержали победу. Теперь предстоит начать сезон с ЦСКА, и хотим показать наш лучший футбол и проявить свои лучше качества.

— Почему игроки часто передерживают мяч? Вместо ударов по воротам футболисты стараются улучшить свои позиции и просто теряют время.
— Мы просматриваем статистику сыгранных матчей. «Динамо» находится в верхней части статистики. Речь не о скорости принятия решения, а о точности удара. Стоит отметить точность и хладнокровие. Это касается и передач. Мы должны это подтянуть. За два матча ребята забили пять мячей, и нам надо улучшить последний пас.

— Понятно, что вы анализировали игру с «Уфой». Пропущенные мячи получились довольно типичными. В этих ошибках была какая-то системность?
— Это хороший вопрос. Нам надо обратить внимание, что при пропущенных мячах у нас было очень больше расстояние между игроками обороны и нам нужно это поправить. Нужно жестче и плотнее вступать в единоборства. Мы легко дали сопернику распорядится мячом, как при передаче, так и тому игроку, который забил нам второй мяч. Это касается не только игроков обороны, но и атаки, и полузащиты. Если говорить о втором мяче, который мы пропустили, в том моменте футболистов «Динамо» было больше в нашей штрафной, и нам надо было играть плотнее и жестче, персонально с нападающими «Уфы», а мы легко дали распорядиться мячом. Мы можем говорить об ошибках, но когда повели в счете 2:0 и случилось 2:2, были и наши ошибки. Но мы смотрим позитивно на то, как команда сумела дать отпор и отреагировала на этом счет. Выделил бы Шиманьски, и гол, который позволил нам победить, а также характер, который проявила команда. У нее есть характер, и ребята показала превосходство над соперником и качество игры в этом матче.

— «Динамо» ищет нападающего, а Месси официально покинул «Барселону». Вам было бы интересно с ним поработать? Может клуб уже начал с ним переговоры?
— Насколько я знаю, он со вчерашнего дня в Москве, и уже встречался с Бувачем. Посмотрим, что из этого выйдет. Это шутка. Если серьезно, то, вероятно, у него уже есть понимание, где он продолжит карьеру.

— Вы исповедуете активный атакующий футбол. Насколько такой игрок, как Месси подошел бы вашей команде?
— Не будем так много говорить о Месси. У меня нет мыслей, что он присоединится к «Динамо». Он выиграл много титулов, но я не думаю, что сейчас Месси будет разговаривать с Бувачем. Об этом речь не ведется.

— Наши клубы не слишком хорошо сыграли в еврокубках – поражение и две ничьи. Есть мысли, почему российские команды так плохо выступают на европейской арене?
— Не стану оценивать игру других клубов, я не их тренер. Важно комплексно и многогранно подойти к ответу. Важны такие факторы, как футбольное образование молодых игроков и то, какое получают тренеры, которые тут работают и развивают своих игроков. Важно насколько компетентны судьи. Это три основных фактора, по которым надо ориентироваться на лучшие лиги, чтобы сделать вывод и понять, на каком этапе развития мирового футбола мы находимся. Для этого надо время и терпение.

— Представьте, что после победы в дерби над ЦСКА «Динамо» становится чемпионом, но в первом тайме «Динамо» проигрывает. Готовы ли вы передать капитанскую повязку полевому игроку в перерыве матча в качестве дополнительной мотивации, например Шиманьски?
— У меня не было такого опыта. Мы можем поменять капитана в случае травмы. Но я бы не стал говорить о замене капитана между таймами, чтобы не вторгаться во внутреннюю атмосферу команды. Команда — это некий организм, и я бы не стал пытаться в нем что-то поменять. Речь не ведется, что мы сможем принять такое решение, что передадим повязку кому-то другому. В перерыве обычно идет эмоциональна установка, мы разбираем моменты и думаем, что можем улучшить и исправить.

— Необычная дисквалификация будет в игре с ЦСКА – врач Родионов. Было ли у вас когда-то такое в практике, чтобы главного врача дисквалифицировали? Станет ли это проблемой? И как вписался в команду новый начальник «Динамо» Сергей Якунчиков?
— У меня был опыт, когда физиотерапевт команды получил карточку. И я тоже получал красную карточку. Но главный врач – такое впервые. Мы доверяем тому доктору, который дисквалифицированного. Что касается нового начальника команды, отмечу для начала Удальцова. Мы с ним хорошо поработали. А с Сергеем Павловичем у нас было общение. Это компетентный человек.

Прогноз Симон Карр — Алехандро Моро Канас (25.07.2021), ставки и коэффициенты

25.07.2021 в 12:00 по МСК состоится матч в рамках чемпионата ITF, в котором на корт выйдут Симон Карр , а противостоять в этом поединке будет Алехандро Моро Канас.

br>

Теннисное противостояние Симон Карр — Алехандро Моро Канас пройдет в рамках следующего раунда престижного международного турнира, так что согласно календарю организаторов, он состоится 25. 07.2021. Благодаря букмекерским конторам и их линии уже известно, что игра стартует в 12:00 по МСК. В статистике личных встреч, насчитывающей пять поединков, Симон Карр является лидером, одержав четыре победы и лишь один раз потерпев поражение.

СТАВКИ/КОЭФФИЦИЕНТЫ БУКМЕКЕРСКИХ КОНТОР НА МАТЧ Симон Карр — Алехандро Моро Канас:

На следующей неделе стартует престижный теннисный турнир, и 25.07.2021 откроет его противостояние Симон Карр — Алехандро Моро Канас. Тем, кто хочет попасть на матч-открытие, лучше прийти на трибуны до 12:00 по МСК, то есть до начала игры. Симон Карр и Алехандро Моро Канас отлично знают друг друга, ведь история противостояния насчитывает уже двенадцать матчей, в которых Алехандро Моро Канас может гордиться семью победами, а вот Симон Карр имеет только пять выигранных встреч.

На данный момент Симон Карр является самым опытным игроком на данном теннисном турнире, ведь находится в 32-летнем возрасте, а участвует на этом Мастерсе уже восьмой год подряд. Никаких особых успехов не было, разве что однажды получилось дойти до полуфинала, но можно не сомневаться, что Симон Карр однозначно попадет в восьмерку лучших. Пока был сыгран лишь один матч, где удалось обыграть более именитого оппонента, который находился не в лучшей форме, так что терял много реальных возможностей, а Симон Карр демонстрирует, что можно реализовывать свой каждый брейк-поинт. Симон Карр хорошо бьет как форхендом, так и бэкхендом, а также не боится травяных кортов, ведь на данном покрытии было сыграно огромное количество матчей, в том числе, и в этом сезоне. Слабым местом является лишь задняя линия, ведь ее Симон Карр часто теряет, позволяя оппонентам этим пользоваться.

Алехандро Моро Канас

Начало этого сезона могло бы быть просто великолепным, ведь уже на первом турнире удалось дойти до полуфинала, но от игры пришлось отказаться из-за небольшого повреждения. К счастью, травма оказалась несерьезной, так что Алехандро Моро Канас теперь снова в строю и надеется лучше сыграть уже на этом турнире.

Алехандро Моро Канас имеет необычный стиль игры, исполняя во время матча множество резанных коротких ударов, так что оппонентам очень непросто подстраиваться под такую игру и уверенно действовать на розыгрышах. С подачей пока Алехандро Моро Канас испытывает проблемы, но вряд ли это будет долго, ведь просто пока нет необходимости сильно нагружать руку, так как именно с ней были небольшие проблемы, которые заставили обратиться к врачам. На жестком покрытии Алехандро Моро Канас выступает чаще всего, так что обладает огромным опытом игры на данных кортах. Сейчас Алехандро Моро Канас занимает 38-ю строчку мирового рейтинга, но есть отличные шансы подняться еще выше.

Прогноз и ставка от taffnews.ru

Наши эксперты долго выбирали матч для прогнозирования, пока не остановили свой выбор на противостоянии, соперниками в котором будут Симон Карр и Алехандро Моро Канас. Эти теннисисты проводят неплохой сезон. Несмотря на то, что пока им не удалось завоевать ни одного титула, в сезоне еще предстоит принять участие во многих турнирах, поэтому шанс дойти до финала и там побороться за трофей получит каждый из соперников.

Уровень соперников довольно высок, в противном случае, они бы не занимали такие высокие места в мировом рейтинге. Просто, сейчас в теннисе сезон покрытий, на которых этим соперникам не совсем удобно демонстрировать свой теннис. Осталось немного подождать, когда произойдет смена турниров, и вот тогда Симон Карр и Алехандро Моро Канас продемонстрируют свой лучший теннис, который позволяет им навязывать борьбу даже тем соперникам, которые стоят во главе мирового теннисного рейтинга. Пока стоит сосредоточиться на этом матче. Наши эксперты полагают, что спортсмены постараются прибиться к покрытию, так как им еще предстоит принять участие в ряде турниров с подобным покрытием. Уровень позволяет им держать мяч в игре и пытаться взять подачу соперника. Вряд ли кто-то будет форсировать события, мы думаем, что спортсмены обменяются сетами, а победителя матча определит финальный сет. Поэтому рекомендуем понаблюдать за этим матчем, ведь на корте друг другу будут противостоять не самые последние теннисисты в рейтинге, да и наши прогнозы позволят сделать этот матч еще более интересным и даже прибыльным.

Несмотря на внушительный возраст, Симон Карр демонстрирует в этом году великолепную форму, уже сумев выиграть два малозначительных турнира. Они были использованы в первую очередь для набора оптимальной формы, так как Симон Карр гораздо более хочет выиграть данный турнир, который входит в число самых престижных. Симон Карр обладает огромным опытом в большом теннисе, и это не удивительно для второй ракетки мира, но даже при таком плотном графике матчей получается постоянно выигрывать, не отдавая оппонентам ни единого сета. Ожидался сложный матч на прошлом этапе, но оппонент после часа напряженной борьбы отказался от игры, пожаловавшись на проблемы со здоровьем. Это позволило сэкономить силы, так что в этом матче Симон Карр снова сможет продемонстрировать свои максимальные возможности. Симон Карр может стабильно играть на любом покрытии корта, причем на всех различных типах были выиграны трофеи.

На этом турнире Алехандро Моро Канас играет второй раз. Прошлогодний розыгрыш был пропущен из-за травмы плеча, а в позапрошлом году получилось дойти до полуфинала. Так что, на этот раз Алехандро Моро Канас надеется снова продемонстрировать хорошие результаты и пройти как можно дальше. После травмы получилось очень быстро восстановиться, так что если прошлый сезон начинался на 27-м месте в рейтинге, то завершался уже на пятнадцатом. В этом году Алехандро Моро Канас находится в еще лучшей форме, так что не будет удивительно, если получится ворваться в десятку лучших мастеров большого тенниса. Жесткое покрытие Алехандро Моро Канас считает своим профильным, так как любит играть на большой скорости, используя силовой агрессивный теннис. В прошлом сезоне большинство матчей прошло на харде, причем поражения были лишь в трех. В этом сезоне на харде было сыграно шесть поединков, и все они были выиграны. Пока не ясно, как обстоят дела с выносливостью, но в последних матчах не пришлось много тратить сил, так как удалось одержать победы уже после двух партий.

Сегодня матч Симон Карр — Алехандро Моро Канас Прогнозы от БК «БалтБет»

Отличная игра спортсменов в предыдущих раундах турнира не могла остаться незамеченной нашими опытными аналитиками. Поэтому, как только букмекеры предложили линию на матч, в котором сойдутся Симон Карр и Алехандро Моро Канас, аналитики нашего портала сразу же принялись искать интересные ставки на этот матч. Рассматривая личные встречи спортсменов, мы обратили внимание, что борьба между ними всегда идет довольно плотной, ни у одного из соперников нет видимого преимущества. Кроме этого, Симон Карр и Алехандро Моро Канас играют в агрессивный теннис, стараются завершать розыгрыши в два-три удара, что позволяет им сохранять силы для защиты очков на своей подаче. Для составления качественных прогнозов, наши эксперты стараются изучать как можно больше информации относительно выступлений спортсменов на турнире. История выступлений сегодняшних соперников здесь довольно яркая. И Симон Карр, и Алехандро Моро Канас неоднократно попадали в финальные раунды турнира. Это наталкивает на мысль, что покрытие турнира позволяет им играть в комфортный для них теннис, следовательно, можно предположить, что и в нынешнем году соперники приложат все усилия для того чтобы пробиться как можно дальше по турнирной сетке, а это значит, что в матче обязательно будет борьба и интересные комбинации, которые не оставят равнодушным ни одного любителя этого вида спорта.

Симон Карр и Алехандро Моро Канас которым предстоит определить сильнейшего в ближайшем матче престижного теннисного турнира, соперники, которые отлично знакомы со стилем игры друг друга. Теннисисты уже неоднократно скрещивали ракетки на разных стадиях различных турниров. Поэтому прежде чем начать прогнозирование этого противостояния, наши аналитики решили прибегнуть к статистике очных встреч. Из нее стало видно, что Симон Карр имеет преимущество над соперником, так как на данном типе покрытия не имеет поражений. А вот Алехандро Моро Канас хоть и показывает неплохой теннис в текущем сезоне, все же так и не может добиться более-менее вменяемых результатов на данном типе покрытия. Это означает, что наш фаворит этого противостояния — Симон Карр. Однако матч для фаворита вряд ли будет проходным. Алехандро Моро Канас умеет настраиваться на титулованных соперников. Об этом говорит высокий рейтинг спортсмена, да и личные встречи между соперниками в большинстве матчей проходили в борьбе. Тщательно изучив линию букмекерских контор, мы обратили внимание, что в лини предлагается заниженный общий тотал геймов. Мы полагаем, что этим необходимо пользоваться, тем более, что в предыдущих матчах на турнире Симон Карр довольно посредственно действовал на своей подаче. Если предыдущие соперники были гораздо ниже уровнем, то Алехандро Моро Канас вряд ли будет прощать такое. Наши эксперты ждут здесь плотного противостояния, но за счет большего опыта победителем будет Симон Карр.

СЕГОДНЯ МАТЧ Симон Карр — Алехандро Моро Канас. ПРОГНОЗ ОТ ЭКСПЕРТОВ

Долгое время на вершине мирового рейтинга в большом теннисе находились лишь несколько спортсменов. Фактически, состав основных претендентов на трофеи в том или ином турнире оставался неизменным. Однако за прошедшие годы все существенно изменилось. Молодежь по уровню игры начинает догонять представителей элитной верхушки, причем, молодые таланты стараются не только навязывать борьбу, они выходят на корт побеждать, о чем свидетельствует уже ряд неожиданных результатов на самых престижных турнирах. Сенсации в матчах большого тенниса происходят повсеместно, и этим уже никого не удивить. Наши аналитики давно смекнули, что необходимо перестраивать подход к прогнозированию матчей большого тенниса. Необходимо больше внимания уделять аналитике, обращая внимание на статистические показатели спортсменов на том или ином типе покрытия, нужно отказываться от анализа матчей, основанного лишь на рейтинге спортсменов. Дело в том, что лишь небольшая часть теннисистов является универсалами, которые могут демонстрировать стабильные результаты на всех типах покрытий. Большинство спортсменов показывают лучший теннис лишь одном типе покрытия. Таким образом, аналитики нашего портала подчеркивают, что качественное прогнозирование теннисных матчей невозможно без понимания ряда факторов. Эти факторы мы старались использовать и в анализе матча, в котором встретятся Симон Карр и Алехандро Моро Канас, подробный прогноз на этот интересный теннисный поединок можно прочесть ниже. Надеемся, что болельщики не останутся разочарованными игрой спортсменов.

http://evolvegame.ru/cat2-449057-prognoz-na-match-aleksey-nesterov-uelsh-hotard-ot-eksperta-24-07-21/

Динамо Москва 2:1 ЦСКА Москва — 8 августа 2021

Второй тайм

—

Финальный свисток!

90′

Бохинен нарушил правила в центральном круге — Ахметову досталось по лицу локтем от норвежца.

90′

Бальбуэна головой нейтрализовал угрозу после навесной передачи от вездесущего Эджуке.

90′

Фомин прострел выполнил вдоль лицевой линии, однако Дивеев в подкате вынес снаряд за пределы поля.

90′

Главный арбитр добавил 5 минут ко второму тайму.

90′

«Динамо» было поинтереснее ЦСКА сегодня, команды хоть и боролось, но весовые категории после ухода Заболотного стали различными. 

89′

Обляков в центральном круге по ногам заехал Захаряну — молодой хавбек держится за повреждённое место.

88′

Эджуке проскочил на скорости к владениям Шунина, но не смог нигериец переправить мяч в сетку ворот с дальней дистанции.

87′

Захарян из последних сил продвинулся вперёд, но Акинфеева подстраховал Бийол.

86′

Вяло перекатывают снаряд футболисты ЦСКА возле своей штрафной площади. А «Динамо», кажется, банально устало.

85′

«Динамо», ведя в счёте, показывает уверенную игру в атаке — коллектив Шварца перекрывает все зоны и в обороне.

84′

И тут же идёт вторая рокировка — вместо Моро в игру вступил уругваец Варела.

84′

Кучаев, Марадишвили и Яковлев вышли на поле вместо Влашича, Мухина и Ахметова.

83′

Да, действительно — Паршивлюк ушёл на скамейку, а его место занял Скопинцев.

82′

Никак пока не может подняться Сергей — видимо, будет замена у «Динамо».

79′

У Паршивлюка проблемы со здоровьем возникли. Медики вышли на поле.

78′

ОПАСНО! Грулёв выскочил 1 на 1 с вратарём ЦСКА, однако не смог даже в створ попасть россиянин!

77′

ЦСКА безыдейно действует на чужой половине поля — нет азарта в действиях футболистов «армейцев».

76′

Березуцкий на бровке негодует — Алексей считает, что был фол против Ахметова со стороны Фомина.

74′

Грулёв и Захарян снова разыграли мяч, последовал навес в штрафную — Акинфеев зафиксировал в руках.

73′

ГО-О-О-О-О-О-О-О-О-О-О-Л! 2-1! ФОМИН! Дубль оформил хавбек «Динамо»! С нескольких метров расстрелял ворота ЦСКА полузащитник сборной России.

73′

Влашич сегодня не слишком заметен — хорват выполнил безадресный навес в направлении Бистровича.

72′

Лашальт нарвался на «горчичник» — уругваец в грубом подкате устранил с пути Ахметова.

72′

Шварц на бровке негодует — Шиманьски получил по ногам в районе центрального круга, но Ахметов остался безнаказанным.

71′

Грулёв появился на поле вместо Тюкавина — один молодой заменил другого у «Динамо».

71′

«Динамо» снова в атаке — Фомин прошёл с мячом, снабдил снарядом Макарова, но тот пробил выше ворот.

70′

Шиманьски вызвался исполнить угловой, но мяч, никого не коснувшись, выскочил галопом из штрафной Акинфеева.

69′

Шиманьски прошёл к штрафной и зарядил по воротам, но Дивеев подставил ногу. На угловой флажок покатился мяч.

67′

Макаров в игре! Раскачал Дивеева и выполнил удар с левой ноги — Акинфеев на месте был и забрал в руки.

66′

Эджуке попытался выйти из-под прессинга на фланге, но заблокировал проход нигерийца защитник Паршивлюк.

65′

Захарян выполнил зрячий прострел в сторону Тюкавина, который в воздушном пространстве обыграл Бийола.

64′

И у «армейцев» перестановка — Бистрович появился вместо Чалова, который провёл не лучший матч.

63′

Игра продолжает складываться в пользу «Динамо» — пока нет азарта в игре ЦСКА, и это несколько печалит.

62′

Рокировка от Шварца — вместо Нжи на поле вышел Макаров, недавно подписанный «Динамо».

61′

Тюкавин едва не оказался в офсайде, но пробил очень неточно с линии штрафной — мяч вынесли защитники.

60′

Игра отчётливо желала увидеть этот гол — «Динамо» выглядит во втором тайме лучше, поэтому всё у нас с нуля началось.

59′

Г-О-О-О-О-О-О-О-О-О-О-О-О-Л! 1-1! ФОМИН! Даниилу удалось устранить опытнейшего Акинфеева — Игорь улетел в другой угол.

58′

Бийол понёс двойное наказание — судья выписал легионеру жёлтую карточку за снос Захаряна.

57′

Действительно, пенальти в ворота ЦСКА! На Бийоле лица нет — словенец явно подвёл «красно-синих».

56′

Так, арбитр решил глянуть повтор — на мой взгляд, пенальти был. Немного не рассчитал словенец падение.

55′

Интересно! Захарян вошёл в штрафную, но Бийол его в подкате снёс. Будет ли назначен пенальти?

54′

«Динамо» на кураже вновь несётся вперёд — открылось второе дыхание у футболистов из Москвы.

53′

Захарян и Нжи размашистую атаку провели вдвоём — россиянин выкатил на камерунца, но африканец пробил прямо в руки Акинфеева.

52′

Обляков, кажется, в спину чуть подтолкнул Захаряна, но арбитр на «точку» не указал. Возмущается Арсен.

51′

«Динамо» явно на повышенных тонах пообщалось со Шварцем в перерыве — разительные отличия в игре в сравнении с первым таймом.

50′

Нжи подтолкнул в спину Мухина. Максим считает, что фол тянул на жёлтую. На скорости эпизод состоялся.

49′

Теперь уже Нжи навешивает с фланга, но Акинфеев выходит из ворот на один метр и забирает снаряд в руки.

48′

Ахметов классный прострел выполнил, но никого из игроков «армейцев» не оказалось на дальней штанге.

47′

Опасно! Лашальт выполнил навес в сторону Тюкавина, но молодой талант «Динамо» не смог нанести удар.

46′

Нет ни одной замены в составах ЦСКА и «Динамо», за исключением рокировки, которая вынужденно прошла у ЦСКА в концовке первого тайма.

45′

Начинается второй тайм!

Первый тайм

—

Завершён первый тайм. Встретимся через 15 минут.

45′

Ух, как Шварц сейчас лютует на бровке — немецкий специалист считает, что фола не было на Влашиче!

45′

Захарян нарвался на жёлтую карточку. Россиянин толкнул в спину Николу Влашича на ходу.

45′

Главный арбитр добавил 2 минуты к первому тайму.

44′

Бохинен сразу включился в игру — пытался обыграть Фомина, но хавбек «Динамо» не купился на финты норвежца.

43′

Замена состоялась в составе ЦСКА — Бохинен вышел вместо Заболотного. Здоровья, Антон!

42′

Бохинен активно разминается в специально отведённом месте. Кажется, всё-таки травма у Заболотного.

41′

Проблемы со здоровьем у Заболотного — Антон держится за ногу. Думается, мышечное повреждение у форвард ЦСКА.

40′

Приятное впечатление сегодня оставляет Арсен. Пропустил он Евро-2020, но сейчас навёрстывает упущенное.

39′

Опасно! Захарян прострелил, выдав хитрую передачу, но не успел замкнуть на дальней штанге Нжи!

38′

Тюкавин откатил мяч под удар Захаряну, который с линии штрафной зарядил мимо ворот. Но задумка была классная.

37′

«Динамо» сейчас старается сыграть за счёт контратакующей игры. «Бело-голубые» обороняются значительно чаще.

36′

ЦСКА атакует в этим минуты чаще — Ахметов выдал пас в направлении Мухина, тот продлил атаку через Чалова.

35′

Моро в идеальном подкате нейтрализовал Эджуке — нигериец пытался сместиться в штрафную, но хорват сыграл безупречно.

33′

В офсайде оказался Заболотный — Антон проиграл несколько сантиметров последнему защитнику «Динамо».

32′

А теперь уже Антон выдал мяч в сторону Фёдора, но снова для Шунина никакой опасности этот тандем не таил.

31′

Чалов устранил двух защитников с пути, но передача в сторону Заболотного не прошла.

30′

Захарян получил по ногам от Фернандеса, но продолжил движение — в итоге, мяч прошёл рядом со штангой.

29′

ЦСКА сегодня, кстати, начал матч по схеме 4-2-3-1, но заметно, как «армейцы» меняют схему время от времени.

28′

Угловой в исполнении «Динамо» завершился ударом Бальбуэна — виском зарядил по снаряду парагваец.

27′

Мухин привёз угловой — в борьбе с Тюкавиным хавбек ЦСКА отправил мяч за пределы поля.

26′

Клинтон с нескольких метров промахнулся! Шикарную передачу в сторону экс-игрока «Тоттенхэма» выдал Шиманьски.

25′

Бальбэуна вспомнил времена «Вест Хэма» и грубо плечом сыграл против Чалова. Штрафного не будет.

24′

Тюкавин прошёл через Дивеева, но в последний момент лакомый кусочек «Болоньи» в подкате дотянулся.

23′

Лашальт грубо оприходовал Влашича по ногам, и хорват снова лежит на газоне. На сей раз всё пахло жёлтой.

22′

Чалов пока совсем незаметен — только благодаря режиссёру телетрансляции мне удалось его отыскать на поле.

21′

«Горчичник» добрался до Фомина, который в спокойной обстановке завалил на газон Фернандеса. Россиянин не согласен с решением арбитра.

20′

Фомин в центре поля подобрал мяч, сместился с ним и навесил на Тюкавина — Константин спиной к воротам принял мяч, но пробить забыл.

19′

Опасно! Захарян финтом убрал Бийола и откатил мяч под удар Тюкавину, который нанёс прицельный выстрел в руки Акинфеева.

18′

Сбил Мухин Захаряна — бывший хавбек «Локомотива» толкнул плечом в плечо этнического армянина.

17′

Захарян доставил мяч до Паршивлюка, Сергей на фланге очень уверенно обыграл Фернандеса, но навес получился безадресным.

16′

«Динамо» насело на владения Акинфеева, но опытного экс-вратаря сборной России поддерживают Бийол и Дивеев.

15′

Лашальт подтолкнул Влашича — уругваец и хорват на фланге сошлись, и последнему пришлось фолить.

14′

Заболотный поднял руку для приёма мяча, но Обляков решил подключить Влашича, который замешкался.

13′

ЦСКА вяло перекатывает мяч на своей половине поля. На бровке ведёт себя спокойно Алексей Березуцкий, изредка подсказывая.

12′

Опасно! ЦСКА проскочил к воротам «Динамо», и Влашич с правой ноги зарядил по воротам — мяч прошёл рядом со штангой.

11′

Ордец выигрывает борьбу на втором этаже после навесной передачи Облякова — Иван пытался забросить мяч на Заболотного.

10′

Нжи оказался в офсайде — перемудрил африканский форвард «Динамо», поэтому арбитр поднял флажок.

9′

Напрашивался этот гол — ЦСКА в стартовые минуты был активнее, поэтому «Динамо» придётся нелегко после такого поворота.

8′

Г-О-О-О-О-О-О-О-О-О-ОЛ! 0-1! ЭДЖУКЕ! Пробил африканец с близкого расстояния, убрав за счёт ложного финта Паршивлюка, и после рикошета от Бальбэуна мяч проскочил за линию!

7′

Эджуке не смог открыться под передачу Ахметов — Ильзат заметил, что нигериец находится на грани офсайда.

6′

Своим присутствием «ВТБ Арену» почтили главный тренер сборной РФ Валерий Карпин и легендарный хоккеист Овечкин.

5′

Ничего не получается у «Динамо». Даже через центр поля «бело-голубые» с трудом переходят сегодня.

4′

ЦСКА в дебюте матча чаще владеет мячом. «Красно-синие» и «бело-голубые», напомню, очень давно дружат — братское дерби, если хотите.

3′

Опасно! Заболотный головой с близкого расстояния едва не забивает! Это Обляков нашёл рослого форварда передачей.

2′

Фернандес пытался открыться на фланге после передачи Облякова, однако россиянина скоростные данные подвели.

1′

Звучит стартовый свисток!

До матча

—

Добрый вечер! Сегодня, 8-го августа, состоится московское дерби в РПЛ — «Динамо» сразится с ЦСКА. Для вас матч прокомментирует Георгий Артмеладзе.

Десятилетний результат субталамической стимуляции при болезни Паркинсона: слепая оценка

Задача: Оценить 10-летний моторный результат глубокой стимуляции субталамического ядра мозга (STN-DBS) у пациентов с болезнью Паркинсона (PD).

Дизайн: Пациенты с БП с двусторонним STN-DBS оценивались в соответствии с протоколом Core Assessment Programme для хирургических интервенционных методов лечения болезни Паркинсона и записывались на видео в начале исследования, а также через 1, 5 и 10 лет после операции.Независимый оценщик, не знавший условий стимуляции и приема лекарств, оценил 10-летние видео-оценки.

Параметр: Центр двигательных расстройств, Западная больница Торонто, Университетская сеть здравоохранения, Университет Торонто.

Пациенты: Восемнадцать пациентов с прогрессирующей БП и 10-летним наблюдением за STN-DBS.

Вмешательство: Двусторонняя операция STN-DBS.

Основные показатели результатов: Первичным результатом было изменение в слепой унифицированной рейтинговой шкале болезни Паркинсона (UPDRS) моторных баллов / суббаллов между условием отсутствия лекарств / стимуляции и отсутствием лечения / отсутствием стимуляции через 10 лет.Вторичными исходами были изменения в слепых моторных оценках UPDRS между лечением / отсутствием стимуляции и медикаментозными / стимулирующими условиями, оценками UPDRS II, оценками дискинезии и двигательных флуктуаций UPDRS IV и дозой лекарства против БП (эквивалентная суточная доза леводопы) в разных точках.

Результаты: У 18 пациентов, доступных для последующего наблюдения через 10 лет, STN-DBS все же значительно улучшил общий моторный балл UPDRS (P =.007), тремор покоя и действия (P <0,01 и P = 0,02 соответственно) и брадикинезия (P = 0,01). Показатели UPDRS II в отношении приема лекарств и отсутствия лекарств, оценки дискинезии и двигательных колебаний по шкале UPDRS IV, а также эквивалентная суточная доза леводопы также были значительно снижены по сравнению с исходным уровнем. Осевые признаки показали наиболее прогрессивное снижение стимуляции и реакции на леводопу за последние годы.

Вывод: Это исследование класса III предоставляет доказательства того, что улучшение моторики, вызванное стимуляцией, сохранялось в целом в течение 10 лет, хотя часть первоначального эффекта исчезла в основном из-за прогрессирующей потери положительного эффекта на аксиальные признаки с течением времени.

Влияние ограниченного по времени приема пищи на работоспособность, иммунную функцию и состав тела у элитных велосипедистов: рандомизированное контролируемое исследование | Журнал Международного общества спортивного питания

1.

Уотерхаус Дж. Влияние Рамадана на физическую работоспособность: хронобиологические соображения. Br J Sports Med. 2010. 44 (7): 509–15.

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

2.

Антон С.Д., Моэль К., Донаху В.Т., Марози К., Ли С.А., Майнус А.Г., 3-й и др. Переключатель метаболизма: понимание и применение преимуществ голодания для здоровья. Ожирение. 2018; 26 (2): 254–68.

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

3.

Паоли А., Тинсли Дж., Бьянко А., Моро Т. Влияние частоты и времени приема пищи на здоровье человека: роль голодания. Питательные вещества. 2019; 11 (4): 719.

4.

Мэн Х., Чжу Л., Корд-Варканех Х., Сантос Х.О., Тинсли Г.М., Фу П. Влияние прерывистого голодания и диет с ограничением энергии на липидный профиль: систематический обзор и метаанализ. Питание. 2020; 77: 110801.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

5.

Trepanowski JF, Kroeger CM, Barnosky A, Klempel MC, Bhutani S, Hoddy KK, et al. Влияние голодания через день на потерю веса, поддержание веса и кардиопротекцию среди метаболически здоровых взрослых с ожирением: рандомизированное клиническое исследование.JAMA Intern Med. 2017; 177 (7): 930–8.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

6.

Берк Л.М., Король К. Рамадан пост и цели спортивного питания, связанные с физическими упражнениями. J Sports Sci. 2012; 30 (Приложение 1): S21–31.

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

7.

Чауачи А., Лейпер Дж. Б., Чтуру Х, Азиз А. Р., Чамари К. Влияние прерывистого голодания в Рамадан на спортивные результаты: рекомендации по поддержанию физической формы.J Sports Sci. 2012; 30 (Приложение 1): S53–73.

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

8.

Abaïdia AE, Daab W, Bouzid MA. Влияние поста в Рамадан на физическую работоспособность: систематический обзор с метаанализом. Sports Med. 2020; 50 (5): 1009–26.

9.

Schwellnus M, Soligard T, Alonso JM, Bahr R, Clarsen B, Dijkstra HP, et al. Насколько это много? (Часть 2) Консенсусное заявление Международного олимпийского комитета по нагрузкам в спорте и риску заболеваний.Br J Sports Med. 2016; 50 (17): 1043–52.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

10.

Солигард Т., Швеллнус М., Алонсо Дж. М., Бахр Р., Кларсен Б., Дейкстра ХП и др. Насколько это много? (Часть 1) Консенсусное заявление Международного олимпийского комитета о нагрузках в спорте и риске травм. Br J Sports Med. 2016; 50 (17): 1030–41.

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

11.

Пик Дж. М., Нойбауэр О., Уолш Н. П., Симпсон Р. Дж.. Восстановление иммунной системы после тренировки. J Appl Physiol. 2017; 122 (5): 1077–87.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

12.

Педерсен Б.К., Роде Т., Островски К. Восстановление иммунной системы после упражнений. Acta Physiol Scand. 1998. 162 (3): 325–32.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

13.

Nehlsen-Cannarella SL, Fagoaga OR, Nieman DC, Henson DA, Butterworth DE, Schmitt RL, et al. Углеводы и цитокиновый ответ на 2,5 часа бега. J Appl Physiol. 1997. 82 (5): 1662–7.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

14.

Ниман Д.К., Гиллитт Н.Д., Кнаб А.М., Шанели Р.А., Паппан К.Л., Джин Ф. и др. Влияние порошка протеина, обогащенного полифенолами, на воспаление, вызванное физической нагрузкой, и окислительный стресс у спортсменов: рандомизированное исследование с использованием метаболомического подхода.PLoS One. 2013; 8 (8): e72215.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

15.

Bermon S, Castell LM, Calder PC, Bishop NC, Blomstrand E, Mooren FC, et al. Заявление о консенсусе Иммунное питание и упражнения. Exerc Immunol Rev.2017; 23: 8–50.

PubMed PubMed Central Google Scholar

16.

Дрю М.К., Влахович Н., Хьюз Д., Аппанил Р., Петерсон К., Берк Л. и др.Многофакторная оценка факторов риска заболеваний спортсменов, готовящихся к летним Олимпийским играм. J Sci Med Sport. 2017; 20 (8): 745–50.

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

17.

Дрю М., Влахович Н., Хьюз Д., Аппанил Р., Берк Л. М., Ланди Б. и др. Распространенность болезней, плохое психическое здоровье и качество сна, а также низкая доступность энергии перед летними Олимпийскими играми 2016 года. Br J Sports Med. 2018; 52 (1): 47–53.

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

18.

Лонго В.Д., Маттсон МП. Голодание: молекулярные механизмы и клиническое применение. Cell Metab. 2014; 19 (2): 181–92.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

19.

Адави М., Ватад А., Браун С., Аазза К., Аазза Х., Зухир М. и др. Пост в Рамадан оказывает иммуномодулирующее действие: выводы систематического обзора.Фронт Иммунол. 2017; 8: 1144.

PubMed PubMed Central Статья CAS Google Scholar

20.

Тинсли Г.М., Форсс Дж. С., Батлер Н.К., Паоли А., Бейн А.А., Ла Баунти П.М. и др. Ограниченное по времени кормление у молодых мужчин, выполняющих тренировки с отягощениями: рандомизированное контролируемое испытание. Eur J Sport Sci. 2017; 17 (2): 200–7.

Артикул Google Scholar

21.

Моро Т., Тинсли Дж., Бьянко А., Марколин Дж., Пачелли К. Ф., Батталья Дж. И др.Влияние восьми недель ограниченного по времени кормления (16/8) на основной метаболизм, максимальную силу, состав тела, воспаление и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин, тренирующихся с отягощениями. J Transl Med. 2016; 14 (1): 290.

PubMed PubMed Central Статья CAS Google Scholar

22.

Тинсли Г.М., Мур М.Л., Грейбил А.Дж., Паоли А., Ким И., Гонсалес Ю.Ю. и др. Ограниченное по времени кормление плюс тренировка с отягощениями у активных самок: рандомизированное испытание.Am J Clin Nutr. 2019; 110 (3): 628–40.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

23.

Hart PD. Тест-ретест стабильность четырех общих оценок состава тела у студентов колледжа. J Phys Fit Med Treat Sports. 2017; 10.

24.

WEIR JB. Новые методы расчета скорости метаболизма с особым упором на метаболизм белков. J Physiol. 1949; 109 (1-2): 1-9.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

25.

Toeller M, Buyken A, Heitkamp G, Milne R, Klischan A, Gries FA. Повторяемость трехдневных диетических записей в исследовании осложнений EURODIAB IDDM. Eur J Clin Nutr. 1997. 51 (2): 74–80.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

26.

Kerksick CM, Wilborn CD, Roberts MD, Smith-Ryan A, Kleiner SM, Jäger R, et al. Обновление обзора ISSN по упражнениям и спортивному питанию: исследования и рекомендации.J Int Soc Sports Nutr. 2018; 15 (1): 38.

PubMed PubMed Central Статья CAS Google Scholar

27.

Витале К., Гетцин А. Обновление питания и пищевых добавок для спортсменов на выносливость: обзор и рекомендации. Питательные вещества. 2019; 11 (6): 1289.

28.

Гульселик Н.Е., Халил М., Ариогул С., Усман А. Адипоцитокины и старение: адипонектин и лептин. Минерва Эндокринол. 2013. 38 (2): 203–10.

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

29.

Салл Дж. У., Ким Х. Дж., Юн Дж., Ким Дж., Пак Е. Дж., Ким С. и др. Адипонектин в сыворотке крови связан с семейным анамнезом диабета независимо от ожирения и инсулинорезистентности у здоровых корейских мужчин и женщин. Eur J Endocrinol. 2009. 160 (1): 39–43.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

30.

Хотта К., Фунахаши Т., Арита Ю., Такахаши М., Мацуда М., Окамото Ю. и др. Концентрации в плазме нового, специфического для жировой ткани белка, адипонектина, у пациентов с диабетом 2 типа.Артериосклер Thromb Vasc Biol. 2000. 20 (6): 1595–9.

CAS Статья Google Scholar

31.

Заунер С., Шнеевейс Б., Кранц А., Мадл С., Ратейзер К., Крамер Л. и др. Расход энергии в состоянии покоя при кратковременном голодании увеличивается в результате повышения уровня норэпинефрина в сыворотке крови. Am J Clin Nutr. 2000. 71 (6): 1511–5.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

32.

Мюллер М.Дж., Гейслер С., Хаберс М., Пурхассан М., Браун В., Бози-Вестфаль А. Нормализация расхода энергии в состоянии покоя на протяжении всей жизни человека: проблемы и надежды. Eur J Clin Nutr. 2018; 72 (5): 628–37.

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

33.

Muller MJ, Enderle J, Pourhassan M, Braun W, Eggeling B, Lagerpusch M, et al. Метаболическая адаптация к ограничению калорийности и последующему возобновлению питания: пересмотр эксперимента с голоданием в Миннесоте.Am J Clin Nutr. 2015; 102 (4): 807–19.

PubMed Статья CAS PubMed Central Google Scholar

34.

Розенбаум М., Лейбель Р.Л. Модели энергетического гомеостаза в ответ на поддержание пониженной массы тела. Ожирение (Серебряная весна). 2016; 24 (8): 1620–9.

Артикул Google Scholar

35.

Воллмерс С., Гилл С., ДиТаккио Л., Пуливарти С.Р., Ле HD, Панда С.Время кормления и внутренние ритмы привода циркадных часов в экспрессии генов печени. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2009; 106 (50): 21453–8.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

36.

Ясумото Ю., Хашимото К., Накао Р., Ямадзаки Х., Хирояма Х., Немото Т. и др. Кратковременного кормления в неподходящее время достаточно, чтобы десинхронизировать периферические часы и вызвать ожирение с гиперфагией, недостаточной физической активностью и метаболическими нарушениями у мышей.Обмен веществ. 2016; 65 (5): 714–27.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

37.

Röjdmark S. Повышенная чувствительность гонадотропинов к гонадотропин-рилизинг-гормону во время голодания у здоровых субъектов. Обмен веществ. 1987. 36 (1): 21–6.

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

38.

Röjdmark S. Влияние кратковременного голодания на гипофизарно-тестикулярную ось у нормальных мужчин.Horm Res. 1987. 25 (3): 140–6.

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

39.

Кадзита К., Муне Т., Икеда Т., Мацумото М., Уно Ю., Сугияма С. и др. Влияние голодания на активность PPARgamma и AMPK в адипоцитах. Диабет Res Clin Pract. 2008. 81 (2): 144–9.

CAS PubMed Статья Google Scholar

40.

Спонарова Дж., Горчица К.Дж., Хоракова О., Флакс П., Россмейсл М., Браунер П. и др.Участие AMP-активированной протеинкиназы в метаболических изменениях жировых депо во время голодания. FEBS Lett. 2005. 579 (27): 6105–10.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

41.

Fontana L, Villareal DT, Das SK, Smith SR, Meydani SN, Pittas AG, et al. Влияние 2-летнего ограничения калорий на циркулирующие уровни IGF-1, IGF-связывающих белков и кортизола у мужчин и женщин, не страдающих ожирением: рандомизированное клиническое исследование.Ячейка старения. 2016; 15 (1): 22–7.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

42.

Chatard JC, Mujika I, Guy C, Lacour JR. Анемия и дефицит железа у спортсменов. Практические рекомендации по лечению. Sports Med. 1999. 27 (4): 229–40.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

43.

Lipschitz DA, Cook JD, Finch CA.Клиническая оценка сывороточного ферритина как показателя запасов железа. N Engl J Med. 1974. 290 (22): 1213–6.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

44.

Kaiser V, Janssen GM, van Wersch JW. Влияние тренировки на параметры эритроцитов и ферритин плазмы: поперечный и продольный подход. Int J Sports Med. 1989; 10 (Приложение 3): S169–75.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

45.

Хорн PL, Pyne DB, Hopkins WG, Barnes CJ. Снижение количества лейкоцитов у профессиональных спортсменов, занимающихся высокоаэробными видами спорта. Eur J Appl Physiol. 2010. 110 (5): 925–32.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

46.

Уолш Н.П. Рекомендации по поддержанию иммунного здоровья спортсменов. Eur J Sport Sci. 2018; 18 (6): 820–31.

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

47.

Свендсен И.С., Тейлор И.М., Тоннессен Э., Бар Р., Глисон М. Факторы риска респираторных и желудочно-кишечных инфекций, связанные с тренировками и соревнованиями, у элитных лыжников-бегунов. Br J Sports Med. 2016; 50 (13): 809–15.

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

48.

Cerqueira É, Marinho DA, Neiva HP, Lourenço O. Воспалительные эффекты упражнений высокой и средней интенсивности — систематический обзор.Front Physiol. 2019; 10: 1550.

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

49.

Tidball JG, Dorshkind K, Wehling-Henricks M. Общие сигнальные системы в опосредованной миелоидными клетками регенерации мышц. Разработка. 2014. 141 (6): 1184–96.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

50.

Молдовяну А.И., Шепард Р.Дж., Шек П.Н.Цитокиновый ответ на физическую нагрузку и тренировки. Sports Med. 2001. 31 (2): 115–44.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

51.

Halberg N, Henriksen M, Söderhamn N, Stallknecht B, Ploug T., Schjerling P, et al. Влияние прерывистого голодания и возобновления питания на действие инсулина у здоровых мужчин. J Appl Physiol. 2005. 99 (6): 2128–36.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

52.

Балта С., Челик Т., Михайлидис Д.П., Озтюрк С., Демиркол С., Апарси М. и др. Связь между атеросклерозом и соотношением нейтрофилов и лимфоцитов. Clin Appl Thromb Hemost. 2016; 22 (5): 405–11.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

53.

Chen CY, Liao YH, Chou CC, Sung YC, Tsai SC. Начальное системное воспалительное состояние нарушает адаптацию к тренировкам у элитных тхэквондистов. PLoS One.2017; 12 (4): e0176140.

PubMed PubMed Central Статья CAS Google Scholar

54.

Walrand S, Moreau K, Caldefie F, Tridon A, Chassagne J, Portefaix G, et al. Специфические и неспецифические иммунные реакции на голодание и повторное кормление различаются у здоровых молодых людей и пожилых людей. Am J Clin Nutr. 2001. 74 (5): 670–8.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

Иерархия примитивных рефлекторных реакций

Подошвенный хватательный рефлекс имеет большое клиническое значение, особенно с точки зрения выявления спастичности.Ладонно-хватательный рефлекс также имеет диагностическое значение. Этот хватательный рефлекс рук и ног опосредуется механизмом спинномозгового рефлекса, который, по-видимому, находится под регуляторным контролем не первичных моторных областей через спинномозговые интернейроны. Этот рефлекс у младенцев можно рассматривать как рудимент филогенетической функции. Отсутствие рефлекса Моро в неонатальном периоде и в раннем младенчестве является высокодиагностическим показателем, указывающим на различные патологические состояния. Центр рефлекса, вероятно, находится в нижней части моста до продолговатого мозга.Филогенетическое значение рефлекса остается неясным. Однако иерархическая взаимосвязь между этими примитивными рефлексами кажется существенной для древесной жизни новорожденных обезьян, и возможная роль рефлекса Моро у этих новорожденных обсуждалась в связи с взаимосвязью.

1. Введение

И ладонно-хватательный рефлекс, и подошвенный хватательный рефлекс очень примитивны в том смысле, что они могут быть вызваны у всех нормальных недоношенных новорожденных уже в 25-недельном постконцептуальном возрасте (PCA) [1].Во время рутинного ультразвукового исследования неоднократно наблюдался фетальный ладонный рефлекс захвата пуповины, который впервые проявляется на 16 неделе беременности [2–4]. Эти хватательные рефлексы легко вызвать, но было доказано, что они имеют отличительную клиническую значимость для раннего выявления младенцев с аномалиями развития нервной системы [5–8].

Рефлекс Моро был впервые описан Эрнстом Моро в 1918 году [9]. Этот рефлекс также является примитивным и наблюдается у некоторых недоношенных детей на 25-й неделе ПКС и в большинстве случаев на 30-й неделе ПКС [1].После его доклада многие авторы разработали множество методов для выявления рефлекса, и лежащий в основе нейронный механизм, включая афферентные пути рефлекса, стал предметом значительных дискуссий [10–13]. Филогенетическое значение этого рефлекса также остается неясным [9, 10].

Интересно, что, несмотря на большую разницу в двигательном поведении, между этими примитивными рефлексами в ответах существует тесная взаимосвязь: ладонный хватательный рефлекс подавляет рефлекс Моро [12, 14–17].Эта статья в основном касается клинического значения и нервного механизма хватательного рефлекса и рефлекса Моро, а также пытается обсудить значение этих рефлексов на основе сравнения реакций у детей-обезьян и младенцев-обезьян и иерархической взаимосвязи ответов примитивные рефлексы.

2. Рефлекс хватки

2.1. Выявление

Чтобы вызвать ладонно-хватательный рефлекс, исследователь вводит свой указательный палец в ладонь ребенка с локтевой стороны и слегка надавливает на ладонь, при этом ребенок лежит на плоской поверхности в симметричном положении на спине, в то время как бодрствовать [18–20].Тактильные ощущения без давления и ноцицептивная стимуляция ладони недостаточны. Реакция рефлекса включает сгибание всех пальцев вокруг пальца экзаменатора, которое состоит из двух фаз: смыкания пальца и цепляния. Последнее возникает как реакция на проприоцептивную стимуляцию сухожилий мышц пальцев из-за легкого натяжения после приложения давления к ладони [21, 22].

Подошвенный хватательный рефлекс вызывается прижатием большого пальца к подошве стопы сразу за пальцами [6, 18, 23].Состояние и положение такие же, как и для выработки ладонного хватательного рефлекса. Рефлекс состоит из сгибания и приведения всех пальцев стопы. Милани-Компаретти и Гидони [24] изобрели другой метод выявления подошвенного хватательного рефлекса. Они проверили наличие рефлекса, поместив младенца в положение стоя с опорой, стимулировав подошвы ступней при контакте с полом, ища подошвенное сгибание пальцев ног. У младенцев старшего возраста бывает трудно определить, является ли реакция рук и ног истинным рефлексом или произвольным хватательным движением.Экзаменатор должен тестировать несколько раз с соответствующим интервалом между тестами, внимательно наблюдая за поведением младенца [8, 25].

2.2. Клиническая значимость

2.2.1. Ответы у здоровых новорожденных

Хватательные рефлексы кистей и стоп у здоровых доношенных детей изучались несколькими авторами. Их результаты были довольно последовательными в отношении времени появления и исчезновения рефлексов. Ладонный хватательный рефлекс и подошвенный хватательный рефлекс могут возникать у всех младенцев в первые 3 и 6 месяцев соответственно.После этого они уменьшаются вместе с интенсивностью ответов, обычно исчезают к 6 и 12 месяцам соответственно [6, 7, 25–27]. Исчезновение рефлексов существенно связано с началом произвольного использования рук или стояния [28, 29].

В отличие от исследований с участием доношенных детей, исследований с участием недоношенных детей было немного. Аллен и Капуте [1] обследовали 47 младенцев и пришли к выводу, что интенсивность примитивных рефлексов, включая хватательные рефлексы кистей и стоп, у недоношенных доношенных детей (40 недель PCA) была аналогична таковой у доношенных новорожденных, описанных в исследовании. литература.Мы проанализировали данные для 834 новорожденных (332 доношенных и 502 недоношенных), у которых позже было подтверждено нормальное состояние при контрольном осмотре в возрасте от 3 до 9 лет [6]. Примитивные рефлекторные реакции недоношенных детей сравнивали с реакциями доношенных детей в соответствии с скорректированным возрастом относительно ожидаемой даты рождения. Не было очевидной разницы в изменениях в ответах, включая подошвенный хватательный рефлекс, между доношенными и недоношенными детьми в течение первого года жизни.

2.2.2. Аномальные реакции

В общем, примитивный рефлекс у младенцев считается ненормальным, если он отсутствует или ослаблен в течение периода, когда он должен активно вызываться или длится сверх нормального возрастного предела для его исчезновения.Преувеличенный рефлекс также может быть ненормальным. Реакция ладонного хватательного рефлекса может быть менее интенсивной в течение первых и вторых дней после рождения [18]. Отсутствие этого рефлекса обычно отражает поражение периферического (например, корешка, сплетения или нерва) или спинного мозга, особенно в отношении асимметричных ответов [18, 30, 31]. Однако поражение верхних структур головного мозга также может повлиять на реакцию. Ответная реакция может быть усилена и сохраняться дольше, чем у нормальных младенцев, на пораженной стороне (-ах) верхней (-ых) конечности (-ей) у младенцев со спастической гемиплегией или квадриплегией, тогда как у младенцев с церебральным параличом она очень слабая (ДЦП). ) атетоидного типа [26, 27, 32].

Клиническое значение подошвенного хватательного рефлекса у младенцев исследовано более подробно, чем ладонного хватательного рефлекса. В 1932 г. Brain и Curran [33] сообщили о двух случаях отсутствия ответа в возрасте 6 месяцев, у которых обоих наблюдалась двусторонняя выраженная спастичность, и в одном случае, в котором в возрасте 2,5 лет отмечался сильный ответ, у которых был врожденный хореоатетоз. Они также исследовали рефлекс у 59 пациентов с синдромом Дауна в возрасте от 1 до 45 лет.Они обнаружили, что до 20 лет ответ присутствовал у 25 из 42 пациентов, а после 20 лет — у 3 из 17. Мы проанализировали 617 младенцев (291 доношенный и 326 недоношенных), у которых подошвенный хватательный рефлекс был исследован до 1 года. возраста [5]. Их диагнозы были подтверждены контрольными обследованиями и включали нормальность в 458, ХП у 78 и умственную отсталость (МО) у 81. Мы получили несколько результатов: рефлекторная реактивность у младенцев с ХП спастического типа была значительно снижена; у младенцев с ХП атетоидного типа наблюдалось чрезвычайно сильное сохранение рефлекса; младенцы с МР также проявляли тенденцию к длительному сохранению рефлекса; Рефлекторный профиль у младенцев с ХП атетоидного типа со спастичностью или атаксического типа не отличался от такового у здоровых контрольных субъектов.Другие авторы также сообщили о характеристиках подошвенного хватательного рефлекса у детей с нарушениями развития нервной системы различного типа, и их результаты хорошо согласуются с нашими [26, 27, 34].

Пониженный или отрицательный подошвенный хватательный рефлекс в раннем младенчестве может быть чувствительным индикатором более позднего развития спастичности. Из 2267 младенцев, у которых подошвенный хватательный рефлекс был исследован в возрасте до 1 года, мы проанализировали исходы нервного развития у 47 младенцев, показавших отрицательный ответ в течение первых 6 месяцев, и у 46 младенцев, показавших значительно сниженный ответ в возрасте от 1 до 4 месяцев. [6].Диагноз включал ХП у 75, МР у 7, пограничный интеллект у 2, моторную задержку у 1 и нормальность у 8. Из 75 случаев ХП у 69 был спастический тип и 4 — атетоидный тип со спастичностью. Общее количество пациентов с ХП спастического типа или смешанного типа со спастичностью среди всех 2267 младенцев в этой серии составило 107, причем 73 из этих 107 пациентов с ХП со спастичностью (68,2%) продемонстрировали отрицательный или пониженный ответ во время раннего периода. младенчество. У оставшихся 34 детей с ХП со спастичностью, у которых в течение соответствующего периода наблюдалась нормальная реакция, степень двигательных нарушений была значительно меньше [35].

Продемонстрировано высокое соответствие между стороной аномального подошвенного хватательного рефлекса в младенчестве и латеральностью нарушения двигательной функции у детей с ХП спастического типа [36]. Сторона, пораженная или более пораженная двигательной функцией, соответствовала стороне, которая демонстрировала пониженную или более ослабленную реакцию у большинства субъектов со спастической гемиплегией, диплегией и квадриплегией.

2.3. Нейронный механизм

2.3.1. Спинальный рефлекторный центр и высший мозговой механизм

Поскольку младенцы с анэнцефалией демонстрируют положительный хватательный рефлекс как в руках, так и в ногах, полушария головного мозга, по-видимому, не являются необходимыми для этих рефлексов [37–39].Shahani et al. [40] сообщили, что латентный период ладонного хватательного рефлекса составлял 40 мсек при прямой электрической стимуляции афферентных волокон срединного и локтевого нервов на уровне запястья у взрослого пациента, у которого проявился ладонный хватательный рефлекс после поражения сосудов в полушарие головного мозга. Эта короткая латентность исключает длинные рефлекторные дуги головного мозга и помещает этот хватательный рефлекс в категорию сегментарных рефлексов, опосредованных на уровне спинного мозга.

Спинальный рефлекторный центр, однако, контролируется высшим мозговым механизмом.Хватательные рефлексы могут возникать у новорожденных и детей раннего возраста в результате недостаточного контроля спинномозгового механизма со стороны незрелого мозга, но рефлексы постепенно исчезают с возрастом из-за усиленного торможения, сопровождающего созревание мозга [23, 41]. У взрослых пациентов с поражением лобных долей иногда наблюдается хватательный рефлекс кистей и стоп [23, 33, 37, 41–45]. Такое повторное появление этих рефлексов у взрослых объясняется высвобождением спинномозгового рефлекторного центра из нарушенного механизма высшего мозга, предполагая, что эти рефлексы только подавляются, а не теряются после младенческого периода.

Было сделано много попыток определить место патологии хватательных рефлексов с помощью клинических наблюдений или экспериментов на животных [37, 46–48]. В 1927 году Adie и Critchley [37] проанализировали 13 пациентов с опухолью или сосудистым поражением в лобной доле, у которых проявился ладонный хватательный рефлекс на стороне, противоположной пораженной лобной доле. Они подтвердили, что ладонный хватательный рефлекс был наиболее очевиден при отсутствии пирамидных признаков, и, таким образом, они пришли к выводу, что поражение, ответственное за рефлекс, было экстрапирамидным.В 1938 году Goldstein [41] описал, что поражение медиальной части лобной доли, по-видимому, особенно склонно вызывать подошвенный хватательный рефлекс на противоположной стороне. Более поздние исследования выявили поражения медиальной или латеральной лобной коры перед первичной двигательной областью, то есть дополнительной двигательной области (SMA), премоторной коры и поясной двигательной коры, как этиологию ладонного хватательного рефлекса [23, 45, 48, 49]. Эти данные показывают, что непервичные моторные области составляют существенные части мозга, которые осуществляют тормозящий контроль над механизмом спинальных рефлексов, лежащим в основе хватательных рефлексов, и что разрушение этих структур высвободит тормозной контроль и, таким образом, приведет к повторному появлению рефлексов.

2.3.2. Нисходящий контроль спинномозгового контура непервичной моторной корой

Непервичные моторные области играют важную роль в планировании, подготовке, инициировании и выполнении моторного поведения [50–55]. Эти области содержат кортикоспинальные нейроны и, таким образом, соматотопически устроенную карту тела [54, 56–58]. Однако кортикальные проекции из этих областей в спинной мозг не обязательно имеют прямое влияние на мотонейроны спинного мозга. Большинство нейронов оканчиваются в промежуточной зоне спинного мозга и соединяются с интернейронами [53, 56, 59, 60].Считается, что основная роль непервичных моторных областей спинного мозга заключается в подготовке и модуляции спинномозговых цепей через интернейроны, а не в генерации движений, требующих прямой команды для спинномозговых мотонейронов [52, 53, 60, 61 ]. С другой стороны, поскольку интернейроны в значительной степени связаны с модуляцией спинномозговых рефлексов [52, 57], нисходящий тормозной контроль хватательных рефлексов не первичными моторными областями может также происходить через спинномозговые интернейроны.По мере созревания мозга усиление контроля спинномозгового контура со стороны непервичных моторных областей заменит простое рефлекторное хватание в раннем младенчестве на более регулирующее и адаптивное произвольное хватание у младенцев старшего возраста.

Однако доля пациентов с поражением не первичной моторной области, у которых может быть вызван хватательный рефлекс, не обязательно высока. В серии исследований De Renzi и Barbieri [44] ладонно-хватательный рефлекс был выявлен у 21 из 32 (66%) пациентов с медиальным поражением лобной части и у 8 из 30 (26%) с латеральным поражением лобной части.С другой стороны, у меньшинства пациентов с глубоким поражением, включая базальные ганглии без повреждения лобной коры, обнаружен положительный ладонный рефлекс хватания [44], а распространение поражения ВМА на более латеральные области области 6 может увеличиваться. сила хватательного рефлекса [48]. Эти наблюдения, по-видимому, указывают на то, что тормозящие стимулы от верхних структур головного мозга перемещаются по множеству маршрутов [44], и степень высвобождения контроля зависит не только от специфичности локализации, но также от степени и серьезности повреждений.

Клинические исследования показали, что у некоторых пациентов с лобным поражением наблюдается хватательный рефлекс кистей или стоп, или обоих [33, 41, 43]. Это открытие предполагает, что разные участки являются специфическими для каждого из хватательных рефлексов рук и ног в пределах непервичной моторной коры. Как показано, каждая непервичная моторная область сохраняет некоторую степень соматотопически устроенной карты тела, которая представляет периферическую иннервацию, в которой преобладают нисходящие пути из этой области через соединения с разными уровнями спинного мозга [54, 56-58].Мы предполагаем, что хватательные рефлексы рук и ног могут быть вызваны в соответствии с конкретным местоположением каждого поражения, соответствующего пальцам рук или ног на карте в не первичных двигательных областях.

2.3.3. Факторы, влияющие на реакцию у младенцев

В нормальных условиях высшие мозговые центры контролируют спинномозговой механизм, который регулирует координацию между агонистами, антагонистами и синергистами адаптируемым образом посредством реципрокной иннервации. Однако у детей со спастическим типом ХП отклонение в отношении реципрокной иннервации, вызванное повреждением пирамидного тракта, приводит к избыточной соконтракции в проксимальных суставах, тогда как отклонение приводит к избыточному реципрокному торможению за счет спастических антагонистов в дистальных суставах, вызывая слабость агонистов [ 62].Сниженный или отрицательный рефлекс схватывания подошвы может быть вызван слабыми сгибателями пальцев стопы, что вызвано чрезмерным реципрокным торможением сгибателей из-за преобладания разгибателей над сгибателями в тонусе в нижней конечности у этих детей. Они также демонстрируют преобладание сгибателей пальцев над разгибателями в их верхних конечностях, что может вызывать облегченный ладонный рефлекс захвата на пораженной стороне (ах) при спастической гемиплегии и квадриплегии.

Напротив, у детей с ХП атетоидного типа отклонение реципрокной иннервации всегда приводит к избыточному реципрокному торможению.Любая попытка движения вызывает чрезмерное расслабление антагонистов, вызывая экстремальный диапазон движений [62]. Хотя высвобождение контроля над механизмом спинномозгового рефлекса из-за поражения базальных ганглиев, по-видимому, является наиболее вероятной причиной облегчения подошвенного хватательного рефлекса у этих детей, чрезмерное расслабление разгибателей пальцев стопы в ответ на сгибание пальца стопы в момент возникновения рефлекса может быть другим фактором, вызывающим преувеличенную реакцию. У детей с атетозом обычно наблюдается снижение тонуса мышц пальцев, особенно сгибателей, что вызывает слабый хват и слишком легкое освобождение предметов [62].Относительное преобладание разгибателей пальцев над сгибателями, помимо специфической слабости мышц пальцев, может быть фактором, вызывающим снижение рефлекса ладонного захвата у этих детей.

У младенцев созревание корковых связей с возрастом перекрывает генераторы примитивных рефлексов в спинном мозге и стволе головного мозга и в конечном итоге приводит к исчезновению примитивных рефлексов и возникновению реакций восстановления и равновесия [34, 63]. Было продемонстрировано, что исчезновение и появление этих рефлекторных механизмов хронологически связаны с достижением двигательных вех у нормальных детей [24].Однако у детей с МР процесс развития этих рефлекторных механизмов затягивается в соответствии с замедлением созревания функции мозга, что приводит к сохранению примитивных рефлексов и задержке достижения двигательных вех [24, 29, 34, 64 ].

3. Рефлекс Моро

3.1. Elicitation

В своем первоначальном методе Моро [9] вызывал рефлекс, ударяя руками по подушке с обеих сторон головы младенца. Позже были изобретены различные методы для пробуждения рефлекса, включая удары по поверхности стола, прикладывание тепла или холода к груди или животу и удары по животу [10, 11].В настоящее время, однако, наиболее распространен метод опускания головы, поскольку небольшое падение головы ребенка относительно оси тела в положении лежа на спине обычно считается наиболее эффективным методом для выявления рефлекса [10, 11, 19]. Для выявления в этом методе младенца удерживают подвешенным в симметричном положении на спине, одна из рук экзаменатора находится за грудной клеткой, а другая поддерживает голову, а голова удерживается в среднем положении, а затем опускается на несколько сантиметров назад.Важно следить за тем, чтобы обе руки испытуемого были открыты в момент возникновения рефлекса, чтобы не спровоцировать асимметричный ответ [14]. Младенцев следует проверять, когда они бодрствуют, но не плачут [18].

Метод «падение ребенка» является альтернативой для выработки рефлекса: младенца подвешивают горизонтально, как в методе опускания головы, а затем экзаменатор быстро опускает руки примерно на 10-20 см и приводит их в положение. резкая остановка. При этой технике тыльного сгибания шеи не происходит [18].С другой стороны, Lesný [65] сообщил, что ноцицептивный раздражитель, применяемый к коже младенца и подкожной клетчатке эпигастрия путем защемления, был эффективным для выявления рефлекса.

Начальная фаза реакции включает отведение верхних конечностей в плечах и разгибание предплечий в локтях с небольшим разгибанием позвоночника и втягиванием головы. Предплечья супинированы, пальцы вытянуты, за исключением полусогнутых указательных и больших пальцев, образующих форму буквы «С».Иногда наблюдается легкий тремор или клонусоподобные ритмические движения конечностей. Впоследствии руки сводятся к плечам, а предплечья сгибаются в локтях: верхние конечности описывают дугообразное движение, приводя руки перед телом, которые, наконец, возвращаются в исходное положение [10, 11, 18]. Ответы нижних конечностей обычно исключаются из оценки, поскольку они демонстрируют широкую вариабельность среди нормальной популяции [11, 19, 20]. При этом рефлексе привыкание развивается только на экспериментальной основе с интенсивно повторяющимися испытаниями, то есть не в клинических условиях [17, 66].Не было зарегистрировано существенной разницы в ответе при рождении или в течение первых 5 месяцев между группами новорожденных с головным и тазовым предлежанием [67].

3.2. Клиническая значимость

3.2.1. Ответы у здоровых новорожденных

Изучение рефлекса Моро у здоровых доношенных детей проводилось многими авторами. Результаты, полученные с помощью метода падения головы, хорошо согласуются. Рефлекс может быть вызван у всех младенцев в возрасте первых 12 недель.Однако после неонатального периода реакция с возрастом становится все менее типичной и в конечном итоге сводится только к отведению и разгибанию верхних конечностей. В возрасте старше 12 недель доля младенцев, демонстрирующих отрицательный ответ, быстро увеличивается, достигая примерно 80% в возрасте 20 недель [25]. Рефлекс обычно исчезает к 6-месячному возрасту [11, 31, 68–70]. Несколько авторов сравнили рефлекс Моро у недоношенных детей, протестированных на 40 неделе PCA или в 4-месячном скорректированном возрасте, с рефлексом у доношенных детей.Хотя ни одно из исследований не подтвердило результат у субъектов, существует общее согласие относительно сходства реакции между двумя группами, особенно когда сравниваются только младенцы без факторов перинатального риска или с низкими факторами перинатального риска [1, 71–75].

3.2.2. Аномальные реакции

На основании данных, полученных у здоровых младенцев, отсутствие или ослабление рефлекса Моро в возрасте от 2 до 3 месяцев и стойкость реакции после 6 месяцев могут быть расценены как ненормальные.Отсутствие ответа в неонатальном периоде и в раннем младенчестве имеет особое клиническое значение и может указывать на компромиссное состояние или расстройство, включая родовую травму, тяжелую асфиксию при рождении, внутричерепное кровоизлияние, инфекцию, порок развития мозга, общую мышечную слабость любой причины и ХП. спастического типа [10, 31, 69, 76, 77]. С другой стороны, гиперактивная реакция рефлекса — обычная черта неонатальной абстиненции от материнского злоупотребления наркотиками, включая летучие вещества, героин и опиоиды [78–80].Повышенная реакция также может быть обнаружена у младенцев с тяжелыми двусторонними внутриутробными нарушениями, такими как гидранэнцефалия [31].

Асимметрия реакции обычно является признаком местной травмы. Повреждение периферического нерва или шейного отдела спинного мозга или перелом ключицы могут подавить рефлекс на пораженной стороне. Однако следует отметить, что Dubowitz [14] продемонстрировал асимметричный ответ у здоровых младенцев. Их ответы, по-видимому, были связаны со сжатием одного кулака во время процедуры, и он полагал, что это могло быть вызвано ингибированием ответа с одной стороны из-за сокращения сгибателей пальцев.Поскольку Reiners et al. [81] в проспективном исследовании обнаружили, что ни у одного из 22 младенцев с переломом ключицы не обнаружен асимметричный ответ Моро, диагностическую ценность рефлекса для обнаружения таких переломов не следует переоценивать. Сохранение рефлекса часто встречается у детей с МР без двигательных нарушений, включая синдром Дауна, и у детей с ХП атетоидного типа [10, 69]. Также иногда наблюдается у детей с тяжелым пороком развития головного мозга или с ХП спастического типа [31, 69].

3.3. Нейронный механизм

3.3.1. Reflex Center

Katona [17] сообщил, что рефлекс Моро может быть вызван у новорожденных с анэнцефалией, нервная система которых развита только до рострального уровня моста. В исследовании, включающем анализ взаимосвязи между морфологическими структурами рудиментарного мозга и примитивными рефлексами у шести новорожденных с анэнцефалией, Ханабуса [39] обнаружил, что рефлекс Моро может быть вызван только при сохранении вестибулярных ядер.Это открытие указывает на то, что рефлекс в основном опосредуется вестибулярными ядрами. Rönnqvist et al. [82] сообщили, что средняя латентность рефлекса Моро у 15 доношенных новорожденных в состоянии спокойного бодрствования, обнаруженная с помощью оптоэлектронного устройства, составила 117,0 мс для правой руки и 129,2 мс для левой. Эти латентные периоды намного длиннее, чем у спинномозговых рефлексов, что ясно указывает на то, что рефлекс опосредуется в стволе головного мозга, а не на уровне спинного мозга [83, 84]. Таким образом, центр рефлекса Моро, по-видимому, находится в нижней части моста к мозговому веществу.

3.3.2. Афферентные и эфферентные пути

Происхождение афферентных путей рефлекса Моро, будь то вестибулярный, проприоцептивный или экстероцептивный, было основным предметом обсуждения. Падение головы, наиболее распространенный способ вызвать рефлекс, стимулирует как вестибулярную систему, так и проприоцептивные рецепторы на шее. Рённквист [13] исследовал рефлекс, наклоняя стол без вытягивания шеи младенца, чтобы устранить проприоцептивные сигналы от шейных позвонков и мышц шеи.Ответ мог быть получен в 225/250 испытаниях (90%), и двадцать одно из 25 отрицательных испытаний было проведено, когда младенцы спали или плакали. Прехтль [12] также продемонстрировал, что внезапное поднятие или опускание младенцев, чья голова, шея и туловище были зафиксированы в гипсовой повязке, могло вызвать реакцию. Bloomfield et al. [85] сообщили о ребенке с синдромом ЗАРЯДА, у которого стойкое полное отсутствие рефлекса Моро с сохранением других примитивных рефлексов. Оригинальный метод Моро не может дать удовлетворительного ответа, если стол слишком устойчив, чтобы изменить положение при ударе, и требует толчкового движения стола, чтобы вызвать реакцию [10].Эти данные подтверждают мнение о том, что этот рефлекс в основном опосредуется вестибулярной системой. В отличие от хватательного рефлекса рефлекс Моро не наблюдался у плода, что также согласуется с его вестибулярным происхождением, поскольку плод защищен от ускорения или сотрясения во внутриутробной жизни [68, 86].

С другой стороны, Parmelee Jr. [11] обнаружил, что вестибулярной стимуляции было недостаточно для хорошей реакции Моро, когда движение шеи было предотвращено. Прехтль [12] описал младенца с двусторонним отсутствием внутреннего уха, у которого была нормальная реакция Моро на падение головы, о чем сообщил Карлссон в обращении к исследовательской группе в Оксфорде.Эти наблюдения предполагают, что проприоцептивные сигналы от шеи также способствуют возникновению рефлекса. Существуют прямые и непрямые восходящие пути через шейный канатик, которые берут начало в проприоцептивных рецепторах шеи и соединяются с вестибулярными ядрами. Эти пути изначально посылают сигналы в ствол мозга, чтобы регулировать выпрямление шеи [57]. Сигналы, генерируемые опусканием головы, могут проходить по этим маршрутам, чтобы достичь и активировать рефлекторный механизм в стволе мозга.Метод опускания головы наиболее эффективен, поскольку он производит большое количество восходящих сигналов к цели по двум путям и тем самым вызывает высокий уровень нервного возбуждения, воздействующего на рефлекторный центр.

Хотя сообщалось, что ущемление эпигастрия младенца эффективно для выработки рефлекса [65], ноцицептивный стимул обычно неэффективен [10, 11]. Помимо первичных соматосенсорных афферентов, есть путь, по которому проходят ноцицепторные аксоны, которые достигают ретикулярной формации моста, которая имеет тесные взаимосвязи с вестибулярными ядрами [87–89].Ноцицептивные сигналы могут проходить по этому пути к рефлекторному центру в стволе головного мозга. Однако уровень нервного возбуждения, вызываемого ноцицептивной стимуляцией, обычно низок, и ответ может быть вызван только тогда, когда он редко превышает порог рефлекса.

Рефлекторный центр, вероятно, содержит несколько интернейронов из-за относительно большой латентности. Пути афферентных путей могут быть множественными, а эфферентные пути ответа, по-видимому, берут начало в вестибулоспинальных и / или ретикулоспинальных нейронах, поскольку ответ может быть получен даже у новорожденных с анэнцефалией, лишенных как кортикоспинальных, так и руброспинальных нейронов [17, 39]. .Таким образом, рефлекторное движение генерируется подкорковыми структурами без участия коры, что объясняет, почему очаговое церебральное повреждение не вызывает явного нарушения рефлекса Моро [31]. Также следует отметить, что асимметричный ответ иногда не обнаруживается у новорожденных и младенцев, у которых позже развивается спастическая гемиплегия. Первичная моторная кора и непервичные моторные области проецируют множество нейронов в различные моторные центры ствола головного мозга, включая вестибулоспинальные и ретикулоспинальные нейроны.Ствол головного мозга также получает сигналы от базальных ганглиев и мозжечка. Рефлекс Моро у младенцев исчезает с возрастом из-за усиленного угнетения этих верхних структур головного мозга.

3.3.3. Рефлекс Моро и реакция испуга

Хотя в прошлом было много путаницы относительно реакции Моро и реакции испуга, сегодня большинство авторов соглашаются, что это разные сущности [10–12, 17]. Реакция испуга, реакция на внезапный раздражитель, является одной из защитных реакций и состоит в основном из сгибательных движений.Он значительно отличается от реакции Моро, в первую очередь характеризующейся протяженностью. Подробные наблюдения с видеозаписью [90] или пленкой [91] и электрофизиологическое исследование с использованием поверхностных электродов [12] продемонстрировали различия в моторном поведении между ними. Катона [17] обнаружил, что реакция вздрагивания, вызванная слуховым раздражителем, демонстрирует явное привыкание у недоношенных детей, тогда как рефлекс Моро — нет, и что реакция испуга не может быть вызвана у новорожденных с анэнцефалией, в то время как рефлекс Моро всегда вызывался у этих детей. младенцы.Pucher et al. [68] исследовали рефлекс Моро с помощью наклонного стола с одновременным мониторингом вегетативных параметров, включая дыхание, частоту сердечных сокращений, чрескожное pO2 и pCO2, и пришли к выводу, что рефлекс не был результатом реакции испуга, так как эти параметры не изменились. .

4. Филогенетическое значение и иерархия ответов

4.1. Филогенетическое значение

4.1.1. Рефлекс хватания

В 1891 году Робинсон [92] описал, что новорожденный человеческий младенец способен выдерживать собственный вес, когда он держится за горизонтальный стержень.Он проверил более 60 младенцев в возрасте до одного месяца и обнаружил, что они могут висеть за руки не менее 10 секунд, а одному младенцу удалось повеситься 2 минуты 35 секунд. Рихтер [46] имел возможность проверить ладонный хватательный рефлекс у пяти детенышей обезьян. Они показали хватательный рефлекс, который был намного сильнее, чем у новорожденных. Время подвешивания на одной руке составляло от 7 до 33 минут. Брейн и Карран [33] исследовали подошвенный хватательный рефлекс у девяти взрослых человекообразных обезьян и обезьян и обнаружили, что ни одна из обезьян не проявляла хватательный рефлекс и что хватательная функция ног взрослой обезьяны была узкоспециализированной и реагировала на различные раздражители.Они также наблюдали несколько детенышей обезьян, некоторые из которых были в течение нескольких дней после рождения, закидывались под живот матери или цеплялись за ее бока только руками и ногами, не получая от нее поддержки. Хотя им было всего день или два, они держались, пока она прыгала с ветки на ветку, и не покидали ее, пока их не отняли от груди.

Основываясь на этих выводах, хватательный рефлекс кистей и стоп у человеческих младенцев можно рассматривать как рудимент филогенетических функций, которые когда-то были важны для детенышей обезьян в древесной жизни и которые утратили свою полезность для человеческого вида [28, 33, 62].Как заявил МакГроу [93], современные младенцы, а также их сравнительно недавние человеческие предки не нуждаются в том, чтобы держаться за руки и ноги с момента рождения.

4.1.2. Рефлекс Моро

В своей оригинальной статье Моро [9] подчеркнул аспект рефлекса сжимания и утверждал, что рефлекс — это примитивное движение, аналогичное движению молодых обезьян и летучих мышей, с помощью которого они инстинктивно обнимают или цепляются за свою мать. Однако несколько авторов подняли вопрос о его биологической интерпретации.Пармели-младший [11] заявил, что акцент Моро на его убеждении, что рефлекс является атавистическим рефлексом, спасающим жизнь, привел к некоторой современной путанице. Митчелл [10] описал, что в ответе Моро существенным компонентом является движение разгибания, и поэтому его не следует называть рефлексом «объятия» или «схватки». С другой стороны, Амиэль-Тисон и Гренье [94] отметили, что рефлекс Моро можно рассматривать как препятствие для произвольной двигательной активности, и это паразитическое движение является помехой, которую новорожденный сохраняет до следующей стадии созревания, когда тормозящая функция мозга начинается.Таким образом, сложно понять уникальное двигательное поведение рефлекса Моро, и его филогенетическое значение остается неясным.

4.2. Иерархия рефлекторных ответов

Несколько авторов наблюдали у новорожденных людей, что ладонный хватательный рефлекс подавляет рефлекс Моро [12, 15, 16, 22, 91]. Позже Катона [17] обнаружил у новорожденных обезьян и обезьян, что рефлекс Моро регулярно наблюдается и подавляется при активации ладонного хватательного рефлекса. Поскольку эта взаимосвязь между хватательным рефлексом и рефлексом Моро необходима новорожденным животным для сохранения цепляния и предотвращения падения, взаимосвязь, наблюдаемая у новорожденных людей, также может рассматриваться как филогенетический рудимент.Катона [17] отметил еще один факт, что внезапный слуховой раздражитель вызвал сильное усиление хватательного рефлекса у таких молодых животных, что также подтверждает мнение о том, что реакция испуга является одной из защитных реакций. Поллак [22] обнаружил у доношенных новорожденных, что сосание усиливает ладонный хватательный рефлекс, тогда как вращение головы не влияет на этот хватательный рефлекс. Липпманн отметил у новорожденных людей, что рефлекс Бабкина, состоящий из сгибания головы и открывания рта в ответ на давление на ладони обеих рук, не достигается во время сосания [95].Браун и Фредриксон [15] также наблюдали у новорожденных, что ладонный хватательный рефлекс не влияет на сосательный рефлекс, но что сосательный рефлекс увеличивает силу и продолжительность ладонного хватательного рефлекса. Если такая же взаимосвязь между сосательным рефлексом и ладонным хватательным рефлексом существует у младенцев обезьян, им было бы очень полезно крепко держаться за свою мать во время кормления. Асимметричный тонический шейный рефлекс (ATNR), вызываемый вращением головы, обычно вызывает разгибание верхних и нижних конечностей на лицевой стороне у младенцев.Если ладонный рефлекс захвата преобладает над ATNR у младенцев обезьян, как показано на младенцах человека, поворот головы не приведет к снижению реакции хватательного рефлекса, и детеныш животного будет продолжать цепляться за свою мать. Поскольку рефлекс Бабкина рассматривается как рудимент координации рук и рта при добыче у животных [96, 97], кажется рациональным, что рефлекс не может быть вызван во время кормления. Таким образом, иерархические взаимосвязи между примитивными рефлексами, наблюдаемыми у новорожденных людей, кажутся незаменимыми для новорожденных обезьян для их основного поведения, такого как кормление, перемещение и предотвращение падения, хотя взаимосвязи у детей-обезьян полностью не выяснены.

На основании результатов, уже упомянутых в этой статье, рефлекс Моро у молодой обезьяны может быть вызван, когда вестибулярная система стимулируется резким наклоном тела или головы, когда мать пассивно держит ее без активного цепляния, вызванного ладонно-хватательный рефлекс. В этой ситуации мать заметила бы, что ее ребенок потерял равновесие из-за чрезмерного рефлекторного движения, и немедленно попыталась бы схватить ребенка, чтобы предотвратить падение. Можно предположить, что рефлекс Моро у новорожденных обезьян играет роль в таком взаимодействии между матерью и ребенком для защиты от падения.Чтобы прояснить значение рефлекса Моро, необходимо определить у обезьян, в какой ситуации возникает рефлекс и как он работает у матери и ребенка.

5. Выводы

Ладонно-хватательный рефлекс у младенцев имеет диагностическое значение. Отсутствие или слабая реакция рефлекса в раннем младенчестве может отражать поражение периферических нервов или спинного мозга или может предсказывать развитие ХП атетоидного типа, тогда как реакция может быть гиперактивной у детей со спастичностью в верхних конечностях.Подошвенный хватательный рефлекс также имеет большое клиническое значение, особенно с точки зрения выявления спастичности. Отсутствие рефлекса или его ослабление в раннем младенчестве часто является чувствительным предиктором развития спастического ДЦП. Хватательный рефлекс кистей и стоп опосредуется механизмом спинномозгового рефлекса, который, однако, находится под регуляторным контролем непервичных моторных областей через спинномозговые интернейроны. Отсутствие рефлекса Моро в неонатальном периоде и в раннем младенчестве является высокодиагностическим показателем, указывающим на различные патологические состояния.Центр рефлекса, вероятно, находится в нижней части моста до продолговатого мозга. Хватательный рефлекс кистей и стоп у младенцев можно рассматривать как рудимент филогенетической функции, тогда как филогенетическое значение рефлекса Моро остается неясным. Иерархические взаимоотношения между примитивными рефлексами кажутся важными для новорожденных обезьян для их древесной жизни, хотя это полностью не выяснено. Возможная роль рефлекса Моро у этих новорожденных обсуждалась в связи с взаимоотношениями.

Спектр приросшей плаценты | ACOG

Номер 7 (Заменяет Заключение Комитета № 529, июль 2012 г. Подтверждено в 2021 г.)

Общество гинекологической онкологии одобряет этот документ. Этот документ был разработан совместно Американским колледжем акушеров и гинекологов и Обществом медицины матери и плода при содействии Элисон Г. Кэхилл, MD, MSCI; Ричард Бейги, доктор медицины, магистр наук; Р. Филлипс Хейне, доктор медицины; Роберт М.Серебро, MD; и Джозеф Р. Вакс, доктор медицины.

---

РЕФЕРАТ: Спектр приросшей плаценты, ранее известный как патологически прикрепленная плацента, относится к диапазону патологического прилегания плаценты, включая приращение плаценты, перкрета плаценты и приросшая плацента. Наиболее распространенная гипотеза относительно этиологии спектра приращения плаценты заключается в том, что дефект границы раздела эндометрий-миометрий приводит к нарушению нормальной децидуализации в области маточного рубца, что делает возможным аномально глубокую фиксацию ворсинок плаценты и инфильтрацию трофобласта.Материнская заболеваемость и смертность могут возникать из-за тяжелого, а иногда и опасного для жизни кровотечения, которое часто требует переливания крови. Хотя ультразвуковое исследование важно, отсутствие результатов ультразвукового исследования не препятствует диагностике спектра приращения плаценты; таким образом, клинические факторы риска остаются столь же важными, как и предикторы спектра приросшей плаценты по результатам ультразвукового исследования. Существует несколько факторов риска спектра приросшей плаценты. Наиболее распространенным является предыдущее кесарево сечение, при этом спектр случаев приросшей плаценты увеличивается с увеличением количества предшествующих кесарева сечения.Антенатальная диагностика спектра приросшей плаценты очень желательна, поскольку результаты оптимизируются, когда роды происходят в родильном учреждении уровня III или IV до начала родов или кровотечения и во избежание разрыва плаценты. Наиболее общепринятым подходом к спектру приросшей плаценты является кесарево сечение гистерэктомии с оставлением плаценты на месте после рождения плода (попытки удаления плаценты связаны со значительным риском кровотечения). Оптимальное ведение включает стандартизованный подход с использованием комплексной многопрофильной бригады по уходу, привыкшей к ведению спектра приращения плаценты.Кроме того, должна быть создана налаженная инфраструктура и сильное руководство медсестер, привыкших управлять послеродовыми кровотечениями высокого уровня, а доступ к банку крови, способному использовать протоколы массового переливания крови, должен помочь в принятии решений о месте доставки.

---

Введение и история вопроса

Приросшая плацента определяется как патологическая инвазия трофобласта части или всей плаценты в миометрий стенки матки 1. Спектр приросшей плаценты, ранее известный как патологически прикрепленная плацента, относится к диапазону патологического прилегания плаценты, включая прирост плаценты, перкрета плаценты , и приросшая плацента.Материнская заболеваемость и смертность могут возникать из-за тяжелого, а иногда и опасного для жизни кровотечения, которое часто требует переливания крови. Уровень материнской смертности увеличивается у женщин со спектром приросшей плаценты 1 2. Кроме того, пациентам со спектром приросшей плаценты с большей вероятностью потребуется гистерэктомия во время родов или в послеродовой период, и они будут находиться в больнице дольше 2. В 2015 г. Колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Общество медицины матери и плода разработали стандартизированную систему идеализированной медицинской помощи матерям с учетом рисков для медицинских учреждений с учетом региона и опыта медицинского персонала, чтобы снизить общую материнскую заболеваемость и смертность в Соединенных Штатах. 3.Это обозначение называется «уровнями материнской заботы» и существует для таких состояний, как спектр приросшей плаценты. Спектр приросшей плаценты считается состоянием высокого риска с серьезными сопутствующими заболеваниями; поэтому ACOG и Общество медицины матери и плода рекомендуют этим пациентам получать помощь уровня III (узкая специализация) или более высокого уровня. Этот уровень включает в себя постоянно доступный медицинский персонал с соответствующей подготовкой и опытом ведения сложных материнских и акушерских осложнений, включая спектр приросшей плаценты, а также постоянный доступ к междисциплинарному персоналу с опытом работы в критических состояниях (например, к специалистам по интенсивной терапии, гематологам, кардиологам и т. Д.) неонатологи).Общие ресурсы, необходимые для достижения улучшенных результатов в отношении здоровья в условиях известного или предполагаемого приросшего плаценты, включают планирование родов с участием соответствующих узких специалистов и доступ к банку крови с протоколами для массового переливания.

Заболеваемость

Спектр приросшей плаценты увеличивается. Обсервационные исследования 1970-х и 1980-х годов описали распространенность приросшей плаценты от 1 из 2510 до 1 из 4017 по сравнению с 1 из 533 в период с 1982 по 2002 год 4.Исследование 2016 года, проведенное с использованием Национальной стационарной выборки, показало, что общий уровень приросшей плаценты в Соединенных Штатах составлял 1 из 272 для женщин, у которых был диагноз выписки из родовспоможения, что выше, чем в любом другом опубликованном исследовании 4 5 6 7. Увеличение частоты приросшей плаценты за последние четыре десятилетия, вероятно, связано с изменением факторов риска, в первую очередь увеличением частоты кесарева сечения.

Факторы риска

Существует несколько факторов риска спектра приращения плаценты.Наиболее распространенным является предыдущее кесарево сечение, при этом частота приращения плаценты увеличивается с увеличением числа предшествующих кесарева сечения 18 9. В систематическом обзоре частота приросшего кесарева сечения увеличилась с 0,3% у женщин с одним предыдущим кесаревым сечением. до 6,74% для женщин, перенесших пять или более кесарева сечения 10. Дополнительные факторы риска включают пожилой возраст матери, многоплодие, предшествующие операции на матке или выскабливание, а также синдром Ашермана 8 11 12.

Предлежание плаценты — еще один значительный фактор риска.Спектр приросшей плаценты встречается у 3% женщин с диагнозом предлежания плаценты и не имевших ранее кесарева сечения. При предлежании плаценты и одном или нескольких предыдущих родах кесарева сечения риск приращения плаценты резко возрастает. Для женщин с предлежанием плаценты риск прирастания плаценты составляет 3%, 11%, 40%, 61% и 67% при первом, втором, третьем, четвертом и пятом или более кесарева сечения, соответственно 13.

Более того. , аномальные результаты плацентарных биомаркеров увеличивают риск спектра приращения плаценты.Например, необъяснимое повышение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери связано с повышенным риском спектра приращения плаценты 14 15 16. Однако уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери является плохим предиктором спектра приращения плаценты и не является достаточно точным, чтобы быть клинически полезным. Другие аналиты плаценты, связанные со спектром приращения плаценты, включают связанный с беременностью белок плазмы A, натрийуретический пептид про B-типа, тропонин, свободный β-hCG (мРНК) и плацентарный лактоген человека (бесклеточная мРНК) 16 17 18 19 20.Кроме того, другие предложенные маркеры аберрантной инвазии трофобластов, такие как общая внеклеточная мРНК плаценты, могут быть связаны со спектром приращения плаценты 21. Как и в случае с альфа-фетопротеином, они слишком неспецифичны для клинического использования.

Этиология и патофизиология

Наиболее распространенная гипотеза относительно этиологии спектра приращения плаценты заключается в том, что дефект интерфейса эндометрий-миометрий приводит к нарушению нормальной децидуализации в области маточного рубца, что позволяет аномально глубоко закрепить ворсинки плаценты. и инфильтрация трофобласта 22.Несколько исследований показывают, что нарушения в полости матки вызывают повреждение границы раздела эндометрий-миометрий, тем самым влияя на развитие рубцовой ткани и повышая вероятность приросшей плаценты 22 23. Однако это объяснение не может объяснить редкое возникновение спектра приращения плаценты у нерожавшие женщины без каких-либо хирургических вмешательств на матке или других инструментов.

---

Диагностика спектра приросшей плаценты

Антенатальная диагностика спектра приросшей плаценты очень желательна, поскольку результаты оптимизируются, когда роды происходят в учреждении по уходу за матерями III или IV уровня до начала родов или кровотечения и во избежание разрыва плаценты 24 25 26 27.Первичным методом антенатальной диагностики является акушерское ультразвуковое исследование. Признаки врастания, видимые при ультразвуковом исследовании, могут присутствовать уже в первом триместре; однако у большинства женщин диагноз ставится во втором и третьем триместрах. В идеале женщины с факторами риска для спектра приращения плаценты, такими как предлежание плаценты и предыдущее кесарево сечение, должны быть обследованы акушерами-гинекологами или другими поставщиками медицинских услуг, имеющими опыт и знания в диагностике спектра приращения плаценты с помощью ультразвукового исследования.

Возможно, наиболее важной ультразвуковой ассоциацией спектра приросшей плаценты во втором и третьем триместрах является наличие предлежания плаценты, которое присутствует более чем в 80% приращений в большинстве крупных серий 25 26 27. Другие отклонения шкалы серого, которые являются Спектр приросшей плаценты включает множественные сосудистые лакуны внутри плаценты, потерю нормальной гипоэхогенной зоны между плацентой и миометрием, уменьшение толщины ретроплацентарного миометрия (менее 1 мм), аномалии границы раздела сероза матки и мочевого пузыря и расширение плаценты в миометрий, сероза или мочевой пузырь 28 29.

Использование цветного доплеровского изображения может облегчить диагностику. Турбулентный лакунарный кровоток — наиболее частая находка спектра приросшей плаценты на цветном доплеровском изображении. Другие результаты допплерографии спектра приращения плаценты включают усиление субплацентарной васкуляризации, разрывы кровотока в миометрии и сосуды, соединяющие плаценту с краем матки 9 28 29.

Хотя оценка клинического риска может быть наиболее важным инструментом для оценки спектра приращения плаценты, во многих исследованиях сообщается об очень высокой чувствительности и специфичности акушерского ультразвукового исследования в диагностике спектра приросшей плаценты.Например, в систематическом обзоре, включающем 23 исследования и 3707 беременностей, была отмечена средняя чувствительность 90,72% (95% ДИ, 87,2–93,6) и специфичность 96,94% (95% ДИ, 96,3–97,5%) 30. Некоторые из находки, наиболее тесно связанные со спектром приросшей плаценты, — это множественные лакуны и турбулентный поток 9 28 29 30. Хотя визуализация таких результатов на УЗИ может быть полезна в диагностике, ни одна из особенностей (или комбинаций признаков), связанных со спектром приросшей плаценты, надежно не предсказывает глубину Спектр инвазии или типа приросшей плаценты 22.

Эти отчеты могут переоценить точность ультразвукового исследования для диагностики спектра приросшей плаценты. Во-первых, существует значительная предвзятость, присущая отбору пациентов для исследования спектра приросшей плаценты. У большинства женщин, участвовавших в этих исследованиях, были основные факторы риска приращения плаценты, такие как предлежание и предыдущее кесарево сечение. Клиницисты, интерпретирующие изображения, знали о высоком риске априори. Однако многие аномалии, связанные со спектром приросшей плаценты, обычны для нормальной плаценты при беременностях без спектра приросшей плаценты.Недавнее исследование с участием большого числа женщин с предлежанием плаценты без спектра приращения плаценты показало значительно более низкую чувствительность и специфичность 9. Хотя ультразвуковое исследование важно, отсутствие результатов ультразвукового исследования не исключает диагноза спектра приращения плаценты; таким образом, клинические факторы риска остаются столь же важными, как и предикторы спектра приращения плаценты по данным ультразвукового исследования. Таблица 1. Это особенно верно в регионах, где опыт ультразвукового исследования в выявлении особенностей спектра приращения плаценты может быть ограничен.

Во-вторых, между наблюдателями наблюдаются значительные различия в интерпретации результатов ультразвукового исследования спектра приросшей плаценты. Шесть экспертов, не знающих о клиническом статусе, существенно различались в своих прогнозах спектра приросшей плаценты на основе результатов ультразвукового исследования с общим каппа 0,47 (± 0,12), что отражает умеренное согласие 31. Чувствительность варьировалась от 53,4% до 74,4%, а специфичность от 70,8% до 94,8% 31. Эти данные иллюстрируют необходимость стандартизации определений ультразвуковых аномалий, связанных со спектром приросшей плаценты.Группа европейских экспертов опубликовала стандартизированное описание ультразвуковых характеристик спектра приращения плаценты 32, а международная группа разработала форму для стандартизированной отчетности по результатам ультразвукового исследования спектра приращения плаценты 33. Однако эти рекомендации еще не получили широкого распространения в Соединенные Штаты.

Наконец, по возможности рекомендуется направлять женщин с клиническими факторами риска для спектра приросшей плаценты в центры, обладающие опытом и знаниями в области визуализации и диагностики состояния.Примечательно, что имеющиеся данные получены из центров, обладающих значительным опытом работы с этим заболеванием, и результаты не могут быть распространены на учреждения, не имеющие опыта управления спектром срастания плаценты. Кроме того, учитывая сообщенную точность ультразвукового исследования для диагностики спектра приросшей плаценты, высокая частота недиагностированного спектра приросшей плаценты предполагает, что направление к специалистам может увеличить частоту антенатальной диагностики 34. Однако нет данных, которые сравнивали бы диагностическую точность опытные врачи по сравнению с неопытными.

Беременность после кесарева сечения, хотя и редко, может быть диагностирована в первом триместре и при отсутствии лечения тесно связана с последующим спектром приращения плаценты 35 36. Это происходит, когда гестационный мешок внедряется в окно матки на месте рубца после кесарева сечения. Риск спектра приращения плаценты приближается к 100%, если беременность продолжается 35 36. Другие признаки спектра приросшей плаценты в первом триместре, видимые на УЗИ, включают гестационный мешок, расположенный в нижнем сегменте матки, и наличие множественных сосудистых пространств неправильной формы. в пределах плацентарного ложа 28 29.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — еще один важный инструмент, используемый для антенатальной диагностики спектра приросшей плаценты. Особенности магнитно-резонансной томографии, связанные со спектром приросшей плаценты, включают темные внутриплацентарные полосы на Т2-взвешенном изображении, аномальное выпячивание плаценты или матки, нарушение зоны между маткой и плацентой, а также аномальные или дезорганизованные кровеносные сосуды плаценты 30. Точность определения МРТ для прогнозирования спектра приросшей плаценты достаточно хороша, с систематическим обзором, сообщающим о чувствительности 75–100% и специфичности 65–100% 30.В сумме общая чувствительность МРТ составила 94,4% (95% ДИ, 86,0–97,9), а специфичность — 84,0% (95% ДИ, 76,0–89,8), что сопоставимо с УЗИ 30. Эти данные следует интерпретировать с учетом осторожность, потому что исследования МРТ даже более подвержены систематической ошибке отбора, чем исследования УЗИ, потому что обычно только пациенты с неопределенным ультразвуковым исследованием или с очень высоким риском спектра приращения плаценты проходят МРТ.

Неясно, улучшает ли МРТ диагностику спектра приросшей плаценты по сравнению с результатами ультразвукового исследования 28 30.Магнитно-резонансная томография может быть полезна для диагностики сложных случаев, таких как заднее предлежание плаценты, и для оценки глубины инвазии при подозрении на перкрету 30 37 38. Однако доказательства очевидной ценности отсутствуют, и у МРТ есть недостатки, заслуживающие рассмотрения. Магнитно-резонансная томография дороже, чем УЗИ, и менее доступна; опыт, необходимый для интерпретации этих исследований, в настоящее время ограничен. Кроме того, недавнее исследование 78 женщин с подозрением на спектр приросшей плаценты показало, что МРТ подтвердила неверный диагноз или неверно изменила диагноз на основании ультразвукового исследования в 38% случаев 39.Соответственно, МРТ не является предпочтительным рекомендуемым методом для первоначальной оценки возможного спектра приросшего плаценты 40.

Оптимальные сроки и количество ультразвуковых исследований при подозрении на спектр приросшего плаценты неясны. Хотя многие клиницисты проводят ежемесячные ультразвуковые обследования, не было доказано, что такой протокол улучшает исходы у матери или новорожденного. Раннее ультразвуковое обследование пациентов из группы риска важно учитывать, чтобы обеспечить точное датирование и раннюю диагностику.Разумным подходом является выполнение ультразвуковых исследований примерно на 18–20, 28–30 и 32–34 неделях беременности у бессимптомных пациентов. Это позволяет оценить разрешение предлежания, расположение плаценты для оптимизации времени родов и возможное вторжение в мочевой пузырь. Существует некоторая корреляция с длиной шейки матки и риском преждевременных родов с предлежанием (менее вероятно при более длинной шейке матки) 41 42 43, но длина шейки матки не была широко оценена в спектре приросшей плаценты. Одно небольшое исследование не отметило увеличения риска преждевременных родов с короткой шейкой матки и приращением 44.Предлежание плаценты не является противопоказанием для трансвагинального ультразвукового исследования, и ультразвуковое исследование может предоставить важную информацию о спектре и предлежании плаценты в дополнение к длине шейки матки 35.

В идеале, женщины с подозрением на спектр приращения плаценты, диагностированным в антенатальном периоде на основании изображений или клинических данных. Сообразительность должна предоставляться в центрах уровня III или IV, обладающих значительным опытом, когда это возможно, для улучшения результатов. Вставка 1. Предлагаемые показания для направления перед родами в Центры передового опыта в области плаценты с расширением спектра перечислены в соответствующей публикации и содержат рекомендации 45.Ресурсы, доступные в центрах с опытом и знаниями по уходу за женщинами с спектром приращения плаценты, могут улучшить результаты 45. Направление к специалистам вскоре после подозрения на спектр приросшей плаценты может облегчить консультирование и планирование, а также может повысить эмоциональный комфорт пациента при обращении к специализированному учреждению и клиницистам. В большинстве случаев спектр приросшей плаценты может лечиться совместно местными врачами при консультации с учреждением по уходу III или IV уровня, что позволяет свести к минимуму поездки и время вдали от семьи.

Актуальные соображения для оптимизации случая в запланированном спектре срастания плаценты

Предоперационная

• Максимизация предоперационных значений гемоглобина

• Проверка конкретных сроков запланированных родов

• Определение точного места доставки (хирургический комплект и его место) соответствующих возможностей)

• Подтверждение проведения необходимых предоперационных консультаций

• Учет потребностей пациента и семьи с учетом временного переезда в центр передового опыта в области приращения плаценты

Интраоперационный

• Подтверждение наличия необходимого набора хирургических знаний задействованы или доступны, или и то, и другое

• Интраоперационная доступность ресурсов для оптимизации каждого случая

  • например, Cell-saver, интраоперационное тестирование в месте оказания помощи, адекватные хирургические подносы и n необходимое урологическое оборудование

• Проверка доступности сопутствующих услуг по мере необходимости (например, интервенционная радиология)

• Координация банка крови с графиком или сроками лечения

---

Ведение

Аннатальная диагностика плаценты спектр accreta имеет решающее значение, потому что он дает возможность оптимизировать управление и результаты.Оптимальное ведение включает стандартизированный подход с использованием комплексной многопрофильной бригады по уходу, привыкшей к ведению спектра приращения плаценты 27 46. Такой подход чаще всего включает в себя наличие определенной группы для раннего сотрудничества. Эта группа, вероятно, будет включать, но не ограничивается, опытных акушеров и узких специалистов по медицине матери и плода, тазовых хирургов с продвинутым опытом (часто, но не исключительно, гинекологов-онкологов или врачей женского таза и реконструктивных хирургов), урологов, интервенционных радиологов, акушеров-гинекологов. анестезиологи, реаниматологи, хирурги общей практики, хирурги-травматологи и неонатологи.Кроме того, должна быть создана налаженная инфраструктура и сильное руководство медсестер, привыкших управлять послеродовыми кровотечениями высокого уровня, а доступ к банку крови, способному использовать протоколы массового переливания крови, должен помочь в принятии решений о месте доставки.

Роды в родильных домах с большим опытом, в которых есть такая группа скоординированного ухода и возможность получить дополнительные знания и ресурсы в случае серьезного кровотечения, по-видимому, улучшают результаты 25 46 47.Опять же, это становится наиболее актуальным для женщин, у которых антенатальный диагноз очевиден и применяется модель уровней материнской заботы 3. Подобно неонатальной помощи 3, региональная координация помощи тем женщинам с самым высоким риском тяжелой заболеваемости или смертности потенциал для улучшения результатов. Когда это возможно, признание необходимости в таком уходе, скоординированном дородовом переходе или совместном ведении ребенка до родов, в сочетании с родоразрешением в крупных региональных родильных домах, обещает свести к минимуму неблагоприятные исходы 3.Возможно, ни одно состояние не соответствует этой концептуальной схеме больше, чем спектр приросшей плаценты, диагностированный в антенатальном периоде 46. Конечно, стабилизация и перенос во время родов с недавно выявленным приращением также является потенциальной стратегией в отдельных случаях (стабильность гемодинамики матери и местное учреждение не имеет опыта для лечения возможные осложнения). Стоит отметить, что даже в самых оптимальных условиях наблюдается значительная материнская заболеваемость, а иногда и смертность. Ведение «ожидаемого» и «неожиданного» спектра приращения плаценты более подробно обсуждается в следующих разделах.

«Ожидаемый» или антенатально диагностированный спектр приросшей плаценты

Диагноз, поставленный в ожидаемый период

Когда диагноз приросшего плаценты ставится в предшествующий период, важно включить консультирование о возможности прерывания беременности по показаниям матери учитывая значительные риски материнской заболеваемости и смертности 48. Однако в настоящее время нет данных, подтверждающих масштабы снижения риска, если таковые имеются. Кроме того, прерывание беременности при подозрении на спектр приросшей плаценты также сопряжено с риском, и все сложности консультирования должны выполняться медработниками, имеющими опыт выполнения этих процедур.Читателям рекомендуется ознакомиться с Практическим бюллетенем ACOG № 135, Аборт во втором триместре, для получения дополнительной информации о медицинских и хирургических соображениях, если требуется прерывание.

Предоперационные соображения и ведение

Несмотря на увеличение данных наблюдений в отношении спектра приросшей плаценты, данных рандомизированных клинических исследований в качестве руководства для ведения лечения немного. Большая часть информации получена из когортных исследований, ретроспективных серий случаев и мнений экспертов.Тем не менее, есть некоторые общепринятые стратегии. Соответствующие соображения на этапе предоперационного планирования были предложены и, вероятно, имеют значение для целей координации и оптимизации. Вставка 1.

При принятии решений о сроках родов необходимо уравновесить риски и преимущества для матери и плода или новорожденного. Похоже, что выполнение кесарева сечения с последующим немедленным кесаревым сечением гистерэктомии до начала родов улучшает исходы для матери, но оптимальные сроки остаются неясными 46.Анализ решений показывает, что 34 недели беременности являются оптимальными, учитывая способность большинства крупных центров справляться с неонатальными осложнениями на этом сроке беременности и повышенный риск кровотечения после 36 недель 26 49 50 51. Хотя индивидуальные факторы имеют значение, окно в 34 0/7–35 6/7 недель беременности предлагается в качестве предпочтительного гестационного возраста для планового кесарева сечения или гистерэктомии при отсутствии смягчающих обстоятельств у стабильной пациентки 52. В этом гестационном возрасте нет необходимости в амниоцентезе, поскольку данные о легочной зрелости не меняют клиническую картину. рекомендации по доставке.Более ранние роды могут потребоваться в случаях стойкого кровотечения, преэклампсии, родов, разрыва плодных оболочек, компрометации плода или развития сопутствующих заболеваний у матери. Выждать срок беременности более 36 0/7 недель не рекомендуется, поскольку примерно половине женщин со спектром приращения плаценты сроком более 36 недель требуются срочные роды из-за кровотечения. Использование антенатальных кортикостероидов для созревания легких целесообразно у женщин с дородовым диагнозом врастания и ожидаемыми родами до 37 0/7 недель гестации и соответствует текущим рекомендациям, основанным на гестационном возрасте 53.

Как указывалось ранее, по возможности рекомендуется плановое родоразрешение в центре, имеющем такое состояние. В идеале предоперационная координация с анестезиологами, специалистами по охране здоровья матери и плода, неонатологами и опытными тазовыми хирургами (очень часто онкологическими гинекологами или хирургами женского таза и реконструктивными хирургами) может помочь в надлежащей подготовке и позволить женщине задавать вопросы и получать консультации о высокой вероятности необходимость кесарева сечения или гистерэктомии и возможные осложнения, обсудите планирование анестезии и подготовьтесь к родам.Использование последовательной многопрофильной бригады улучшает исходы для матерей и может способствовать постоянному внутреннему улучшению качества по мере накопления опыта той же самой группой 27 54.

Уведомление и сотрудничество с банком крови рекомендуется в сочетании с планированием родов и хирургическим вмешательством, учитывая частые случаи необходимость переливания большого объема крови. Это особенно актуально в случаях, когда сопоставление затруднено. Оценки периоперационной кровопотери при приросшей плаценте сильно различаются 1 55 56.Анемию во время беременности следует оценивать и лечить соответственно на основании конкретного диагноза. Оптимизация значений гемоглобина во время беременности имеет неявный смысл. Когда отмечается дефицит железа, можно использовать все усилия, включая оральную замену, внутривенные инфузии и, при показаниях, использование средств, стимулирующих эритропоэтин. Стратегии заблаговременного аутологичного донорства крови и серийной гемодилюции используются нечасто и обычно не рекомендуются.

Постельный режим (или снижение активности) или тазовый отдых, или и то, и другое, имеет недоказанную пользу во всех условиях, включая спектр приращения плаценты, хотя в прошлом это часто рекомендовалось, особенно при кровотечении.Без имеющихся данных, которыми можно было бы руководствоваться на практике, клиницисты должны индивидуализировать решение об изменении активности или рекомендовать тазовый отдых женщинам со спектром срастания плаценты. Дородовое кровотечение, преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек (также называемый преждевременным разрывом плодных оболочек) связаны с незапланированными родами, а также с материнской и неонатальной заболеваемостью 9 26 57. Женщинам с этими осложнениями, скорее всего, будет лучше госпитализация.

Кроме того, женщины с предлежанием и одним эпизодом кровотечения могут подвергаться повышенному риску последующего кровотечения 58 59.На решение о госпитализации также могут повлиять такие факторы, как удаленность от больницы или справочного центра и другие соображения логистики. Решения о госпитализации и деятельности должны основываться на индивидуальных предпочтениях каждого пациента.

Ценность предоперационной установки мочеточникового стента в случаях с отмеченным поражением мочевого пузыря неясна и подлежит индивидуальной оценке 24. В случаях с подозрением на урологическое поражение рекомендуется сотрудничество с хирургом-урологом или гинекологом-онкологом.Роль предоперационной установки катетеров или баллонов в тазовые артерии для возможной интервенционной радиологической окклюзии также спорна 60 61 62. Сообщалось, что окклюзия подвздошной артерии снижает кровопотерю примерно в 63 64, но не во всех сериях случаев 60 65. Небольшая рандомизированная контролируемая испытание также не показало положительных результатов 66. Поскольку могут возникнуть серьезные осложнения, такие как повреждение артерий, окклюзия и инфекция 67, рутинное использование не рекомендуется.

Интраоперационные соображения и ведение

Предоперационное консультирование должно включать обзор запланированных и возможных альтернативных хирургических стратегий и осложнений.Наиболее общепринятым подходом к спектру приросшей плаценты является кесарево сечение гистерэктомии с оставлением плаценты на месте после рождения плода (попытки удаления плаценты связаны со значительным риском кровотечения). Многие стандартные рутинные оперативные процедуры, включая использование стандартной периоперационной антибиотикопрофилактики, остаются применимыми 68. Многие врачи быстро закрывают разрез матки, а затем приступают к гистерэктомии после проверки того, что плацента не родится самопроизвольно.Попытки принудительного удаления плаценты часто приводят к обильному кровотечению и настоятельно не рекомендуются 24 26. Если антенатальный диагноз спектра приросшей плаценты неясен или предоперационный диагноз неясен, период интраоперационного наблюдения для спонтанного отделения плаценты матки целесообразен до тех пор, пока препараты для удаления матки на месте. Были использованы альтернативные консервативные подходы, направленные на сохранение фертильности, которые обсуждаются в следующих разделах.

Пациентам часто лучше всего помещать их в положение для дорсальной литотомии, чтобы обеспечить импровизированный доступ к влагалищу и мочевому пузырю, а также оптимальную хирургическую визуализацию таза.Из-за отсутствия сравнительных данных выбор кожного разреза остается на усмотрение оператора, хотя многие используют вертикальные разрезы для лучшего доступа и визуализации. Разумными альтернативами являются широкие поперечные разрезы, такие как разрез Мейларда или Чернея. Осмотр матки после входа в брюшину настоятельно рекомендуется для определения уровня инвазии плаценты и конкретного местоположения плаценты, что позволяет оптимизировать доступ к разрезу матки для родоразрешения и вероятной гистерэктомии.По возможности, разрез в матке должен избегать попадания плаценты, что иногда требует нетрадиционного разреза. Аналогичным образом, цистоскопия иногда необходима для определения анатомии, если при прямой визуализации подозревается поражение мочевого пузыря.

В большинстве случаев, когда необходима гистерэктомия, требуется полная гистерэктомия, потому что нижний сегмент матки или цервикальное кровотечение часто исключают супрацервикальную гистерэктомию 55. Тем не менее, обширное нагрубание сосудов со сложной анатомией является правилом, и в нем задействованы самые опытные тазовые хирурги. рекомендуется начинать.Часто требуется тщательное рассечение забрюшинного пространства с вниманием к деваскуляризации тела матки в непосредственной близости от плаценты, учитывая чрезмерную васкуляризацию и рыхлость пораженных тканей. Дальнейшие технические особенности выходят за рамки этого документа. Эти процедуры предпочтительно выполнять в центрах уровня III или IV, обладающих значительными знаниями в области спектра приращения плаценты.

В таких случаях критически важен тщательный мониторинг состояния объема, диуреза, продолжающейся кровопотери и общей гемодинамики.Рекомендуется частый и постоянный диалог между хирургическим, анестезиологическим и интраоперационным медперсоналом, чтобы все были постоянно осведомлены о текущем состоянии, продолжающейся кровопотере и ожиданиях относительно будущей кровопотери. Также настоятельно рекомендуется использовать контрольные списки кровотечений, учитывая их способность гарантировать, что все варианты рассмотрены, и никакие детали не будут упущены из-за сосредоточения внимания на хирургических вмешательствах. Постоянное внимание к кровопотере, гемоглобину, электролитам, газам крови и параметрам свертывания крови является ключевым моментом и может информировать почти в реальном времени об объективных потребностях в замене.Контролируемых исследований наилучших соотношений для замены продуктов крови в акушерстве не проводилось. Однако данные из других хирургических дисциплин подтверждают использование стратегии упаковки эритроцитов: свежезамороженной плазмы: тромбоцитов от 1: 1: 1 до 1: 2: 4 Таблица 2 69 70. Использование аутологичной технологии сохранения клеток является вариант, особенно с учетом того, что теоретические опасения относительно безопасности и рисков, связанных с фетальной кровью и другим мусором, были уменьшены с помощью современных технологий фильтрации 71 72 73.

Антифибринолитическая терапия — еще одна дополнительная терапия, которая может быть полезна в спектре срастания плаценты, особенно в условиях кровоизлияния.Транексамовая кислота подавляет деградацию фибрина и снижает кровотечение и смертность у неакушерских пациентов. Недавнее крупное многоцентровое международное рандомизированное клиническое исследование 74 показало снижение материнской смертности из-за кровотечения в случаях послеродового кровотечения, подвергшегося лечению транексамовой кислотой 74. Эти результаты, а также отсутствие увеличения количества побочных эффектов, связанных с применением транексамовой кислоты. применения транексамовой кислоты у беременных и женщин в послеродовом периоде, некоторые специалисты рекомендовали использовать транексамовую кислоту в случае послеродового кровотечения 75 76.Доза должна составлять 1 г внутривенно в течение 3 часов после рождения. Вторую дозу можно ввести через 0,5–23,5 часа, если кровотечение не проходит 75.

Профилактическое введение транексамовой кислоты во время родов после пережатия пуповины может снизить риск кровотечения с приросшей плацентой. Недавний метаанализ показал уменьшение кровотечений при профилактическом применении транексамовой кислоты во время кесарева сечения 77. Однако многие исследования имели ошибочный дизайн или небольшое количество пациентов, и были отмечены редкие, но серьезные побочные эффекты, такие как некроз коркового вещества почек. сообщили о послеродовом применении 78.Примечательно, что женщины с этим осложнением получали значительно более высокие дозы, чем рекомендуемые в настоящее время 75 78. Тем не менее, профилактическое использование в настоящее время не рекомендуется при рутинных родах кесарева сечения, и продолжаются крупные исследования. Профилактическое применение при нарастании плаценты не изучено.

Несколько других факторов свертывания крови могут помочь в случаях рефрактерного кровотечения. В прошлом целью терапии фибриногеном было достижение уровней 100 мг / дл или выше, но это могло быть слишком низким во время беременности.Уровни менее 200 мг / дл связаны с тяжелым послеродовым кровотечением 79. Хотя криопреципитат можно использовать для увеличения фибриногена, концентраты фибриногена могут быть предпочтительны для снижения риска передачи вирусных патогенов. Эффективность переливания фибриногена при акушерском кровотечении или прирастании плаценты неизвестна. Рекомбинантный активированный фактор VIIa использовался при лечении тяжелых и устойчивых послеродовых кровотечений. Минусами являются риск тромбоза и значительная стоимость.В двух больших сериях случаев, в которых участвовали некоторые пациенты с приросшей плацентой, были отмечены положительные ответы в 76–86% случаев. Тем не менее, было шесть тромбозов менее чем у 200 пациентов 33 80. Таким образом, использование в спектре приращения плаценты должно быть ограничено кровотечением после гистерэктомии с неудавшейся стандартной терапией.

Гипофибриногенемия является наиболее прогностическим биомаркером тяжелого послеродового кровотечения 79. В дополнение к стандартной оценке уровней фибриногена, гипофибриногенемию можно оценить с помощью функциональных анализов с использованием тестов вязкоупругой коагуляции, таких как тромбоэластография или ротационная тромбоэластометрия.Результаты этих тестов могут быть получены быстро, а обнаружение гипофибриногенемии с помощью ротационной тромбоэластометрии позволяет прогнозировать тяжесть послеродового кровотечения 81. Систематический обзор также отметил, что использование этих тестов снижает кровотечение и переливание крови, но не снижает заболеваемость или смертность при неакушерских кровотечениях 82. Польза ротационной тромбоэластометрии, особенно в спектре приросшей плаценты, неясна, но недавно было показано, что она снижает смертность в хирургии травм и других хирургических областях.

В случае неконтролируемого тазового кровотечения следует рассмотреть несколько процедурных стратегий. Перевязка подъязычной артерии может уменьшить кровопотерю, но ее эффективность не доказана, и она может быть неэффективной из-за коллатерального кровообращения. Кроме того, перевязка гипогастральной артерии может быть сложной и трудоемкой, хотя ее легко могут выполнить опытные хирурги. Использование интервенционной радиологии для эмболии гипогастральных артерий в случаях стойкого или неконтролируемого кровотечения может быть полезным.Интервенционная радиология особенно полезна, когда нет единственного источника кровотечения, который можно определить во время операции. Однако у нестабильных пациентов может быть сложно выполнять безопасные операции, а оборудование и знания доступны не во всех центрах. Другие методы лечения тяжелого и трудноизлечимого тазового кровотечения включают тампонирование тазовым давлением и компрессию или пережатие аорты. Тампон таза, хотя и не является стандартным лечением, может быть очень эффективным для стабилизации состояния пациента и замены продукта при остром неконтролируемом кровотечении.Упаковку можно оставить на 24 часа (с открытым животом и респираторной поддержкой) для оптимизации свертывания крови и гемостаза. Пережатие аорты, вероятно, лучше всего оставить для опытных хирургических консультантов или героических мер, учитывая потенциальный риск сосудистых осложнений при таком подходе.

Несколько других факторов следует учитывать при определении спектра кровоизлияния и приросшей плаценты. Пациентов следует держать в тепле, потому что многие факторы свертывания крови плохо работают, если температура тела ниже 36 ° C.Также следует избегать ацидоза. Если кровопотеря чрезмерна, часто определяемая как предполагаемая кровопотеря в 1 500 мл или больше, профилактические антибиотики должны быть повторно дозированы 68. Лабораторные исследования имеют решающее значение для лечения акушерского кровотечения. Исходная оценка в начале кровотечения должна включать количество тромбоцитов, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и уровни фибриногена, которые обычно повышены у беременных. Быстрые и точные результаты могут облегчить управление переливанием, хотя протокол массового переливания не основан на лабораторных исследованиях.Таким образом, желательна разработка протокола, который позволяет получать быстрые результаты из централизованной лаборатории или тестирования на месте оказания медицинской помощи в отделении родовспоможения или в общей операционной.

Как и в любом случае неконтролируемого кровоизлияния, следует помнить следующие ключевые концепции: лечить пациента на основе клинических проявлений вначале и не ждать результатов лабораторных исследований, держать пациента в тепле, быстро переливать кровь и при переливании в условиях острой кровоизлияния, обязательно переливайте эритроциты, свежезамороженную плазму и тромбоциты в фиксированном соотношении.

Послеоперационные соображения и ведение

Учитывая обширное хирургическое вмешательство, пациентам с приросшей плацентой требуется интенсивный мониторинг гемодинамики в раннем послеоперационном периоде. Часто это лучше всего сделать в отделении интенсивной терапии, чтобы обеспечить стабилизацию гемодинамики и геморрагии. Настоятельно рекомендуется тесное и частое общение между операционной бригадой и бригадой немедленного послеоперационного периода. Послеоперационные пациенты с приросшей плацентой подвергаются особому риску продолжающегося абдоминально-тазового кровотечения, перегрузки жидкостью в результате реанимации и других послеоперационных осложнений, учитывая характер операции, степень кровопотери, возможность полиорганного повреждения и необходимость поддерживающих усилий.

Особенно важно постоянно следить за продолжающимся кровотечением. Акушеры и другие поставщики медицинских услуг должны иметь низкий порог для повторной операции в случае подозрения на продолжающееся кровотечение. Интервенционные радиологические стратегии тазовых сосудов могут быть полезны, но не все случаи поддаются этим менее инвазивным подходам, и их использование следует рассматривать в индивидуальном порядке. Клиническая бдительность при таких осложнениях, как почечная недостаточность; отказ печени; инфекция; нераспознанное повреждение мочеточника, мочевого пузыря или кишечника; отек легких; и необходима разнообразная внутрисосудистая коагуляция.Наконец, необходимо обратить внимание на небольшую, но реальную возможность синдрома Шихана (также известного как послеродовой некроз гипофиза), учитывая клинический сценарий и возможность гипоперфузии.

Несмотря на антенатальную диагностику спектра приращения плаценты и тщательное планирование родов, возможно, что у пациента могут развиться неожиданные осложнения, которые могут быть или не быть связаны со спектром приращения плаценты и потребовать внеплановых родов.

«Неожиданное» и незапланированное интраоперационное распознавание спектра приросшей плаценты

Иногда спектр приросшей плаценты неожиданно распознается во время кесарева сечения, либо до разреза матки (оптимально), либо после вскрытия матки, рождения плода и попытки удалить плаценту не увенчались успехом.Также возможно поставить диагноз спектра приросшей плаценты после родов через естественные родовые пути. Уровень и возможности ответа будут варьироваться в зависимости от местных ресурсов, времени и других факторов. Однако важно, чтобы все учреждения, осуществляющие роды, рассмотрели возможность случая спектра приросшего плаценты и имели планы по ведению или быстрой стабилизации состояния пациентов в ожидании перевода в учреждение более высокого уровня (в соответствии с установленными институциональными соглашениями) 3.С этими оговорками применимо несколько общих принципов.

Если на основании внешнего вида матки подозревается спектр приросшей плаценты и нет смягчающих обстоятельств, требующих немедленных родов, наблюдение следует временно приостановить до получения оптимальной хирургической экспертизы. Кроме того, следует предупредить команду анестезиологов и уделить внимание общей анестезии, обеспечить дополнительный внутривенный доступ, заказать продукты крови и предупредить персонал интенсивной терапии.Если возможно, технологии спасения клеток должны быть внесены в операционную. Терпение со стороны основной оперативной группы является ключевым моментом, и они не должны действовать до тех пор, пока обстоятельства не будут оптимизированы. Если мобилизация такой бригады невозможна, целесообразно рассмотреть возможность стабилизации и переноса при условии стабильности матери и плода.

Многие из тех же принципов применимы, когда спектр приросшей плаценты случайно обнаружен при уже открытой матке сразу после родов.После того, как диагноз спектра приросшей плаценты установлен и становится ясно, что удаление плаценты не будет происходить с помощью обычных маневров, следует рассмотреть возможность быстрого закрытия матки и проведения гистерэктомии как можно более осмотрительно. Мобилизация соответствующих ресурсов должна происходить одновременно с продолжающейся гистерэктомией совместно с медперсоналом операционной и анестезиологической бригадой. Если после рождения плода состояние пациента стабильно и центр не может выполнить гистерэктомию в оптимальных условиях, следует рассмотреть возможность перевода.Следует рассмотреть возможность проведения временных маневров, тампонирования живота, инфузии транексамовой кислоты и переливания местными продуктами.

---

Консервация матки и выжидательная тактика

Консервация матки , называемое здесь консервативным лечением, обычно определяется как удаление плаценты или маточно-плацентарной ткани без удаления матки. Выдача детей определяется как выход из плаценты частично или полностью на месте.Поскольку спектр приросшей плаценты потенциально опасен для жизни, гистерэктомия является типичным лечением. Консервативный или выжидательный подходы следует рассматривать редко и индивидуально. Основные осложнения лечения приращения плаценты — потеря будущей фертильности, кровотечение и травма других органов малого таза. Чтобы уменьшить эти осложнения, некоторые рекомендуют консервативное или выжидательное лечение у пациентов со спектром приросшей плаценты 83 84.

Как определено ранее, консервативное лечение — это удаление плаценты или маточно-плацентарной ткани без удаления матки.У пациентов с фокальным прилеганием плаценты удаление плаценты путем ручного или хирургического удаления с последующим восстановлением образовавшегося дефекта в некоторых случаях было связано с сохранением матки 83. Хотя рандомизированные исследования, сравнивающие гистерэктомию с этим подходом, недоступны, это Очевидно, что при таком подходе кровопотеря значительно меньше у пациента с небольшим дефектом. У пациентов со слишком большим дефектом для последующего исправления есть данные, которые предполагают, что блочное удаление всего маточно-плацентарного дефекта с последующим закрытием матки приводит к снижению кровопотери и поддерживает потенциальную фертильность 85.В качестве альтернативы, в недавнем отчете, только удаление плаценты с последующим введением баллона Бакри было успешным в предотвращении гистерэктомии у 84% (16/19) пациентов со спектром врастания плаценты 86. Примечательно, что эти консервативные подходы были описаны только в небольшое количество случаев, и неясно, все ли включенные пациенты действительно имели спектр приросшей плаценты. Соответственно, эффективность остается неопределенной.

У пациентов с более обширным спектром приросшей плаценты выжидательная тактика считается исследовательским подходом.При выжидательной тактике пуповину перевязывают рядом с плацентой, и всю плаценту оставляют на месте, или только спонтанно отделяющуюся плаценту удаляют перед закрытием матки. При оценке выжидательной тактики данные ограничены сериями случаев. В самой большой серии 22% (36/167) пациентов потребовалась гистерэктомия после попытки выжидательной тактики, тогда как 78% (131/167) не нуждались в гистерэктомии 87. Эти данные согласуются с другими меньшими сериями случаев, когда требовалась гистерэктомия. у 42% (14/33) и 94% (17/18) пациентов 88 89.В более крупной серии пациентов с успешным выжидательным такированием среднее время инволюции плаценты составляло 13,5 недель. Из 36 пациентов, которым потребовалась гистерэктомия, у 18 были первичные неудачи, произошедшие в течение 24 часов после первичного кесарева сечения, и у 18 были отсроченные неудачи, произошедшие более чем через 24 часа после родов 87. Все ранние неудачи и большинство вторичных неудач были вторичными по отношению к увеличению кровотечения. . Помимо кровотечений, инфекция или фебрильная заболеваемость были обычными и встречались у 28% (47/167) пациентов, но были показанием к гистерэктомии только у 14% (5/36) пациентов, у которых выжидательная тактика не была успешной. Тяжелая заболеваемость , определяемый как сепсис, септический шок, перитонит, некроз матки, свищ, повреждение соседних органов, острый отек легких, острая почечная недостаточность, тромбофлебит глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии, или смерть наступила у 6% (10/167) пациентов с 70% (7/10) этих тяжелых исходов приходятся на группу отсроченной гистерэктомии. Материнский сепсис возник у 70% (7/10) пациентов с тяжелой заболеваемостью 87.

Степень успеха с выжидательная тактика , определяемый как выход из плаценты in situ, спектр приросшей плаценты, по-видимому, коррелирует со степенью аномалии прикрепления плаценты.В серии случаев, описанных ранее, частота неудач выжидательной тактики составила 44% (8/18) у пациентов с перкретой по сравнению с 7% (10/149) у пациентов с другими менее обширными дефектами 87. Кроме того, тяжелые побочные эффекты Частота осложнений также увеличилась до 17% (3/18) в группе с перкретой плаценты по сравнению с 5% (7/149) в группе без перкрета. Этот результат согласуется с небольшой серией случаев и систематическим обзором, в котором сообщается, что 44% (25/57) пациентов с перкретой в конечном итоге потребовалась гистерэктомия, хотя основная заболеваемость была выше и возникла в 42% (24/47) 90.Хотя эти результаты с выжидательной тактикой являются многообещающими, неясно, действительно ли у этих женщин был спектр приросшей плаценты, поскольку успешные случаи не имели гистологического подтверждения; в целом, серия случаев выжидательной тактики включала гораздо меньше женщин с традиционными факторами риска, такими как предлежание и предшествующее кесарево сечение, чем случаи, о которых сообщалось с использованием плановой кесаревой гистерэктомии 90. Таким образом, вероятность благоприятных исходов может быть переоценена.

Принимая во внимание эти ограниченные опубликованные данные вместе и принятый подход к гистерэктомии для лечения спектра приращения плаценты, консервативное ведение или выжидательное ведение следует рассматривать только для тщательно отобранных случаев спектра приращения плаценты после подробного консультирования о рисках, неопределенных преимуществах и эффективности и должны считаться следственными.

Дополнения к консервативному и выжидательному лечению

Помимо оставления плаценты in situ, исследователи использовали дополнительные меры для уменьшения кровопотери, ускорения реабсорбции плаценты или того и другого. Методы включали деваскуляризацию матки с размещением баллона маточной артерии, эмболизацией или лигированием и введением метотрексата после родов 87 88 89.

Использование метотрексата в выжидательной тактике приращения плаценты поддерживается некоторыми авторами, которые утверждают, что это ускорит инволюцию и резорбцию плаценты 91 .Биологическая правдоподобность этой предпосылки может быть поставлена ​​под сомнение, поскольку метотрексат нацелен на быстро делящиеся клетки, а деление плацентарных клеток в третьем триместре ограничено. Кроме того, метотрексат потенциально может вызывать гематологическую и нефрологическую токсичность для матери и противопоказан при грудном вскармливании из-за неонатальной заболеваемости 83 87. В большой серии случаев выжидательного лечения спектра приращения плаценты была одна смерть матери, которая была приписана тяжелой токсичности метотрексата. и последующий септический шок 87.Учитывая недоказанную пользу и возможный вред, метотрексат для ускорения резорбции плаценты не рекомендуется. 83.

Для пациентов с выжидательной тактикой плацентарной ткани со значительным кровотечением или без него в качестве дополнительного лечения была предложена гистероскопическая резекция остатков плаценты. В самой большой серии, в которой были обозначены конкретные исходы, 12 женщинам со стойкой тканью плаценты была выполнена гистероскопическая резекция, и только одной потребовалась последующая гистерэктомия 92.Половине женщин потребовалось более одной процедуры, а одной трети — более двух процедур. Из 11 успешных случаев у девяти женщин возобновилась нормальная менструация. Фокусированное ультразвуковое исследование высокой интенсивности также использовалось в сочетании с гистероскопической резекцией. Процедура была признана успешной у всех 25 пациенток, но 9 потребовалось более одной гистероскопической резекции 93. У двух пациенток во время резекции были перфорации матки, что было связано с истончением стенки матки при высокоинтенсивном фокусированном ультразвуковом исследовании; у одного был геморрагический шок, и ему потребовалось экстренное восстановление матки.Учитывая эти ограниченные данные, частоту побочных эффектов и долю пациентов, которым потребовалась повторная процедура, рутинная гистероскопическая резекция с предшествующей высокоинтенсивной сфокусированной ультрасонографией или без нее не рекомендуется.

Отсроченная интервальная гистерэктомия

Отсроченная интервальная гистерэктомия является производным от выжидательного подхода к спектру срастания плаценты, за исключением того, что будущая фертильность не рассматривается, а минимизация кровопотери и повреждения тканей являются первоочередными задачами.Пациенты с percreta плаценты являются оптимальными кандидатами для этой процедуры, потому что у них повышенный риск кровопотери и повреждения тканей, если гистерэктомия выполняется во время кесарева сечения 94. В самой большой серии на сегодняшний день 13 женщин с подозрением на percreta плаценты перенесли отсроченную гистерэктомию. в среднем 41 день после планового кесарева сечения 95. Общая кровопотеря при первичном кесаревом сечении составила 900 мл и 700 мл при отсроченной гистерэктомии, что ниже медианы 3500 мл кровопотери, сообщенной при первичном удалении в крупнейшем обзоре 94 .Кроме того, переливание крови потребовалось 46% (6/13) пациентов, но ни одному из пациентов не потребовалось переливание большого объема, превышающего 4 единицы. Это очень выгодно по сравнению с универсальной скоростью переливания 100% 96 97 и скоростью переливания большого объема 42% более 10 единиц, о которых сообщалось 96, когда перкрета удаляется во время первичной операции. Что касается повреждения органа, случайная цистотомия была зарегистрирована у двух пациентов, а повреждение мочеточника — у одного. Ни одному пациенту не потребовалась резекция мочевого пузыря.Кроме того, 23% (3/13) пациентов смогли пройти роботизированную гистерэктомию и избежать повторной лапаротомии. Хотя эти предварительные данные обнадеживают, использование этого метода требует осторожности. Количество зарегистрированных случаев невелико, и они были выполнены в одном академическом медицинском центре. Соответственно, при консультировании следует учитывать значительную неопределенность в отношении эффективности и значительных потенциальных рисков, и этот подход следует рассматривать как исследовательский без дополнительных данных.

Future Fertility

Ожидаемое лечение спектра приращения плаценты, по-видимому, оказывает минимальное влияние на последующую фертильность, но сопряжено с высоким риском рецидива прироста плаценты.В большой группе женщин, наблюдаемых после выжидательной тактики, 30% (27/91) желали последующей беременности 98. Три женщины пытались забеременеть в течение приблизительно 1 года, и 24 женщины имели 34 беременности. Из 32 продолжающихся беременностей 10 были выкидышами, 1 была внематочной беременностью и 21 родила после 34 недель беременности. Из родов в третьем триместре у 6 из 21 женщины (28,6%) был спектр повторных приращений плаценты. В других исследованиях сообщалось об аналогичных показателях успешной беременности, а также описывалось увеличение частоты рецидивов в спектре приращения плаценты от 13.От 3% до 22,8% 8 99.

---

Резюме

Спектр приросшей плаценты становится все более распространенным явлением и ассоциируется со значительной заболеваемостью и смертностью. Знание факторов риска и опыт дородовой визуализации могут помочь в постановке диагноза. Подготовка к родам и послеродовой уход должны включать мультидисциплинарную команду и консультации в раннем дородовом периоде с учетом уровня материнской помощи. 3. Кесарево сечение гистерэктомии может быть сложной задачей и должно выполняться самыми опытными хирургами.Из-за риска внутриродовых и послеродовых кровотечений у женщин со спектром приросшей плаценты центры ухода за этими пациентами должны иметь возможность быстро мобилизовать продукты крови для переливания. Если спектр приросшей плаценты встречается во время родов без предварительного подозрения или диагноза и нет смягчающих обстоятельств, требующих немедленного родоразрешения, следует предупредить персонал анестезиолога и приостановить рассмотрение дела до тех пор, пока не будет получен оптимальный хирургический опыт.Если в родильном центре нет опыта для выполнения гистерэктомии, а состояние пациента стабильно после родов, пациентку следует перевести в учреждение, которое может оказать необходимую помощь. Принимая во внимание эти ограниченные опубликованные данные и принятый подход к гистерэктомии для лечения спектра приращения плаценты, консервативное ведение или выжидательную тактику следует рассматривать только в тщательно отобранных случаях спектра приращения плаценты после подробного консультирования о рисках, неопределенных преимуществах и эффективности и следует считаться следственным.

---

Дополнительная информация

Американский колледж акушеров и гинекологов обнаружил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам. Вы можете просмотреть эти ресурсы на www.acog.org/More-Info/PlacentaAccreta .

Эти ресурсы предназначены только для информации и не могут быть исчерпывающими. Обращение к этим ресурсам не означает одобрения Американским колледжем акушеров и гинекологов организации, веб-сайта организации или содержания ресурса.Ресурсы могут быть изменены без предварительного уведомления.

Предельная длина транспортного средства, советы и информация о парковке жилых автофургонов

Поскольку дороги в этих парках узкие, извилистые и крутые, более длинные автомобили часто пересекают двойную желтую линию и представляют опасность для других водителей. Из-за этого на некоторых парковых дорогах размещены рекомендации. Водители несут ответственность за любые опасные условия, вызванные их действиями. Следуйте приведенным ниже рекомендациям для вашей безопасности и безопасности окружающих.

Шоссе Генералов

16-мильный участок шоссе Генералов, ведущий от входа в парк Секвойя на шоссе 198 до секвойной рощи Гигантского леса, был построен в начале 1920-х годов и может быть трудным для навигации для более длинных транспортных средств.

• Не рекомендуется движение транспортных средств длиной более 24 футов (7,3 м). между Центром для посетителей Предгорья и Кемпингом Потвиша в Национальном парке Секвойя.
• Использование транспортных средств длиной более 22 футов (6,7 м) не рекомендуется. на участке дороги между кемпингом Potwisha и Музеем гигантского леса в национальном парке Секвойя.Шоссе 180, северный въезд в эти парки, является предпочтительным маршрутом для этих более длинных транспортных средств. Это ограничение распространяется и на эвакуаторы.

Crystal Cave Road

Транспортные средства длиной более 22 футов (6,7 м) запрещены на Кристалл Кейв Роуд. Дорога открыта во время экскурсий в пещеры и закрывается каждую ночь после последней экскурсии. Хрустальная пещера обычно открыта с конца мая до конца октября, если позволяет погода.

Минерал Кинг Роуд

Эта дорога очень узкая и извилистая, а в некоторых местах она немощеная.Фургоны и трейлеры не рекомендуется и не допускаются в палаточные лагеря. Дорога открыта с конца мая до последней среды октября, если позволяет погода.

Moro Rock / Crescent Meadow Road

Одиночные транспортные средства длиной более 22 футов (6,7 м) и тягачи автомобилей запрещены. Летом вы можете припарковаться в Музее Гигантского леса и сесть на маршрутный автобус по дороге. Зимой дорога закрывается для автомобилей, когда начинает накапливаться снег, и обычно остается закрытой до выходных, посвященных Дню поминовения.

Panoramic Point Road

На этой чрезвычайно узкой и извилистой дороге запрещено движение грузовиков и трейлеров. Он закрывается на зиму после выпадения снега и открывается в выходные дни Дня поминовения или раньше, если снег таял.

Парковки для внедорожников

Туристический центр Кингс-Каньон и Грант-Гроув-Виллидж — Припаркуйтесь на местах для автодомов рядом с сувенирным магазином и рынком в северной части деревни или на парковке за пределами центра для посетителей.

General Grant Tree- На стоянках Grant Tree Trail есть парковка с ограниченным количеством мест для жилых автофургонов.

Коломбина и места для пикника Биг Пень — парковочных места для жилых автофургонов доступны в обеих зонах.

Туристический центр Сидар-Гроув и деревня Сидар-Гроув — места для жилых автофургонов доступны на обеих этих парковках.

Водопады Ревущей реки и Луг Зумвальт — Добраться до этих парковок проще с севера через Роудс Энд. Те, у кого более длинный жилой дом, могут поехать по шоссе 180 на север до конца дороги, развернуться, а затем вернуться по шоссе 180. Более короткие дома на колесах могут повернуть на стоянку с юга.

Туристический центр и деревня Lodgepole — Припаркуйте дома на колесах перед центром для посетителей и рынком. Парковка с переполнением находится за рынком, за входом в палаточный лагерь.

Wolverton Picnic Area — Это единственное место для пикника, доступное для более длинных домов на колесах в Гигантском лесу.

Музей гигантского леса — Парк в местах для жилых автофургонов на верхней парковке через шоссе от музея (короткая прогулка). Использование небольшой стоянки и остановки автобуса к югу от музея запрещено.

Генерал Шерман Три — Парк на главной парковке Шерман Три. Зимой поинтересуйтесь вариантами парковки жилых автофургонов.

Туристический центр Предгорья — Припаркуйтесь в местах для автодомов через главную дорогу от информационного центра. Более короткие дома на колесах могут припарковаться на параллельных местах на стоянке непосредственно перед центром для посетителей.

Хронический гломерулонефрит: основы практики, патофизиология, этиология

Автор

Моро О Салифу, доктор медицины, магистр здравоохранения, FACP Доцент кафедры внутренней медицины, руководитель отделения нефрологии, директор программы стипендий нефрологии и трансплантологии, Медицинский центр Нижнего штата Нью-Йорка

Моро О Салифу, доктор медицины , MPH, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей — Американского общества внутренней медицины, Американского общества трансплантологии, Американского общества диагностической и интервенционной нефрологии, Американской медицинской ассоциации, Американского общества искусственных внутренних органов, Американского общества. нефрологии, Национальный фонд почек

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Барбара Дж. Делано, доктор медицины, магистр здравоохранения, FACP Профессор и председатель, Департамент общественных наук о здоровье, Школа общественного здравоохранения, Государственный университет Нью-Йорка, провинция Нью-Йорк

Барбара Дж. Делано, доктор медицины, магистр здравоохранения, FACP является членом следующих медицинские общества: Американское общество нефрологов, Международное общество нефрологов, Национальный фонд почек, Сигма Си, Общество чести научных исследований

Раскрытие: нечего раскрывать.

Главный редактор

Vecihi Batuman, MD, FASN Huberwald Профессор медицины, отделение нефрологии и гипертонии, временный заведующий кафедрой медицины Деминга, медицинский факультет Тулейнского университета

Vecihi Batuman, MD, FASN является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Американское общество гипертонии, Американское общество нефрологов, Международное общество нефрологов, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Джордж Р. Аронофф, доктор медицины Директор, профессор, кафедра внутренней медицины и фармакологии, отделение нефрологии, программа лечения заболеваний почек, медицинский факультет Университета Луисвилля

Джордж Р. Аронофф, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской федерации медицинских исследований, Американского общества нефрологов, Медицинской ассоциации Кентукки и Национального фонда почек

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

.